CIRCULATION

Les battements du cœur s’accélèrent, le pouls est petit el misérable, le plus souvent le cœur est dévié à cause de l'épanchement, et ce trouble, cette gène, nous Favons vu, retentissent sur la circulation générale produisant la cyanose.

Ce déplacement du cœur nous oblige à dire un mot du déplacement des autres organes du thorax. Le médiastin en premier lieu peut être déjeté vers le côté sain quand la quantité de liquide est assez considérable. Dès lors, si le pyopneumothorax est à droite, on sentira battre la pointe du cœur sur la partie latérale gauche, de même que si Pépanchement est à gauche, on l'entendra sur le côté droit du

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9 9 sternum. Les autres organes, tels que le diaphragme, lestomac, le foie, sont eux-mêmes déplacés et abaissés, et tous

ces signes de pyopneumothorax se découvriront grâce à un

examen attentif méthodique.

2° Symptômes fonctionnels

a) Douleur. — Dès l'apparition du pyopneumothorax éclate une douleur intense, brusque, très vive en général, et siégeant le plus souvent au point du thorax correspondant à la perforation; quelquefois une douleur d’une autre nature se Joint à la première; elle est due aux tiraillements éprouvés par le diaphragme déprimé par la collection liquide. Cette douleur serait due à une pleurite provoquée par l'irrupton de l'air dans la plèvre et par la chute dans la cavité pleurale d'éléments tuberculeux. Mais, probablement, par épuisement de la transmissibilité sensitive du nerf, cette douleur diminue peu à peu; on a même dit que, dans cer-. tains cas rares, 1l est vrai, cette douleur manque totalement.

b) Dyspnée. — Progressive et angoissante, cette dyspnée reconnaît deux causes principales: d’abord l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang, condition physiologique qui produit la dyspnée par excitation du bulbe; puis, grâce à l'épanchement, le cœur est dévié et perd de sa force et de sa régularité, le poumon se congestionne et l’ hématose S'y fait moins bien.

c) Toux.— Elle devient pénible et fréquente ; ces mouvements respiratoires se modifient et s'accélèrent, et ce phénomène est dù surtout à la dyspnée croissante qui s'établit.

PHOONSE

Anatomie pathologique

a) Plèvre. — A l’autopsie, on trouve généralement de nombreuses adhérences de la plèvre pariétale avec parois thoraciques. De fausses membranes recouvrent la plèvre qui s'épaissit considérablement, et en ouvrant cette séreuse on tombe le plus souvent dans une cavité remplie d'exsudats fibrineux et de néomembranes.

b) Contenu de la plèvre. — Nous arrivons ici à un des chapitres les plus importants de notre travail, et il est de tout intérêt de connaître ce que contient la plèvre, si nous voulons plus tard avoir une idée nette du pronostic et du traitement du pyopneumothorax.

En percutant un tuberculeux au début de son pneumothorax, nous percevons généralement une sonorité exagérée, un tympanisme occupant le côté malade. Mais bientôt cette résonnance diminue, et peu à peu la matité la remplace. Le pneumothorax, en effet, n'existe pas comme entité morbide, il n’est que le premier stade du pyopneumothorax, c’est-àdire que toujours à un épanchement d’air dans la plèvre est consécutif l’épanchement d’un liquide qui est ou sera du pus. Cet épanchement liquide prend naissance peu après l'irruption de l'air, et l’auscultation permet de le déceler.

Etudions maintenant méthodiquement les divers éléments du pyopneumothorax :

4° L'air. — L'air contenu dans la plèvre éprouve des modifications aussi bien au sujet de sa pression que de sa composition.

a) Pression. — Après la rupture du poumon, la pression de l'air épanché est à peu près la même que celle de l'air

extérieur, mais bientôt elle augmente, témoin l'observation suivante de M. Jaccoud! : «L'air sortit avec un bruit éclatant et une telle intensité, qu'il éteignit à plusieurs reprises la flamme d’une bougie placée à quelques pouces de lorifice que l’on avait pratiqué sur le thorax du cadavre. »

Comment se produit cette augmentation de pression ? À l'état normal, les deux feuillets de la plèvre glissent l’un sur l'autre, présentant une simple-cavité virtuelle, ce qui permet au poumon d'accomplir les mouvements de retrait et d’expansion dont il est continuellement animé. Mais supposons

maintenant une communication entre la plèvre viscérale et

une ramification bronchique. À chaque inspiration, une certaine quantité d'air tendra à passer dans la plèvre par cette ouverture, comme l'air extérieur passe dans la trachée.

Cette pression, si minime soit-elle, tend cependant déjà à faire affaisser le poumon, et, comme le plus souvent l’ouverture est très petite et située au milieu de fausses membranes ou de replis quelconques, il est facile de prévoir que l'air, grâce à ces sortes de soupapes, restera dans la plèvre et s'accumulera peu à peu en chassant le poumon devant lui. C’est ce qui nous explique la diminution du volume du poumon.

M. le D' Auquier ?, qui a fait une longue étude sur le » rôle des tensions et des pressions intra-thoraciques dans le preumothorarz traumatique », re de ses recherches cette conclusiof : « La pression intra-pleurale s'élève, dans cerlaines conditions, au point de comprimer énergiquement le poumon collapsé et de refouler contre le poumon sain les organes contenus dans le médiastin ; de là, une double cause ‘d’asphyxie résultant de l'insuffisance de la respiration et de la gêne de la circulation. La thoracentèse est formellement indiquée par la gravité de tels accidents. »

| Cliniques médicales.

* Auquier. — Du rôle des tensions, etc... (Gaz. hebdom., Monip., pag, 623).

MEN Eee

Nous pouvons dire ici un mot des recherches de Pitres sur le rôle des pressions intrathoraciques et citer la phrase suivante qui résume une des leçons de cet auteur :

« Dans les conditions physiologiques, le poumon des animaux supérieurs est incessamment sollicité par deux forces opposées. L'élasticité deson tissu tend à le rétracter vers le hile, le vide intra-pleural tend, au contraire, à le dilater et à le maintenir appliqué contre les parois thoraciques.. Ces deux forces antagonistes sont en état de conflit permanent.

A l'état normal, le vide intra-pleural l'emporte sur l'élasücité pulmonaire. Le vide intra-pleural associe étroitement le contenant et le contenu... Cette solidarité fonctionnelle est le résultat purement physique du jeu des pressions intrathoraciques.. ! »

Enfin, quelques années avant Pitres, Peyrot * avait émis sur cette question l'opinion suivante : « Le poumon remplit complètement sa loge et s’y trouve toujours à l’état d’extension forcée, de telle sorte qu'il reviendrait sur son hile par l'effet de son élasticité, si le feuillet viscéral de la plèvre pouvait abandonner le feuillet pariétal. Mais la pression atmosphérique maintient ces deux feuillets accolés ; le poumon se comporte comme tous les corps élastiques. Sa force élastique n’est pas simplement proportionnelle à l'extension qu'il subit ; elle acquiert rapidement une grande intensité, lorsque cette extension est poussée à un degré considérable. »

b) Composition. — Au sujet de la composition de l'air du pyopneumothorax, nous citerons l'analyse que MM. Demarquay et Lecomte* ont faite avant et après la thoracentèse, et qui donne les résultats suivants :

1 Pitres.— Des tensions intra-thoraciques, etc, Leçons professées à la Faculté de médecine de Bordeaux, 1881. |

? Peyrol.— Archives générales de médecine, 1876, tom. IT, pag. 47 et 48,

3 Gazette médicale de 1864.

1° Avant ses O — 9,91 Co — 10,55 Az — 88,54 2° Après....... O — 18,86 Co? — 1,88 Az — 79,26

Les conclusions sont faciles à tirer de cette analyse : les deux éléments principaux de l'air, l'oxygène et l'azote, sont considérablement diminués avant l'opération, et cette diminution est compensée par la formation de l'acide carbonique, résultat nécessaire d’une combustion indispensable. Après l'opération, cette quantité d'acide carbonique, diminuant beaucoup, fait que l'oxygène et l’azote reviennent à peu près à la normale.

2 Liquide. — Le. liquide est-il séreux ou purulent ? Se transformera-t-il dans la plèvre même ?

On a observé de nombreux cas de liquide séreux. West, entre autres, sur 27 cas, a constaté neuf fois du pus, dix fois du liquide séro purulent, huit fois de la sérosité. Mais il pense que le liquide, d’abord séreux, deviendra sueccessivement séro-purulent, puis purulent. Netter !, dans son travail renfermant la première étude bactériologique méthodique du liquide contenu dans la plèvre, à fait un relevé de 16 cas, dans lesquels 1l y avait treize fois épanchement séreux ou séro-purulent, deux fois du pus ; une seule fois le liquide clair au début est devenu plus tard purulent. Or, Netter a vu d’une façon certaine le fait suivant : Le liquide, quand il est séreux ou séro-purulent, renferme des bacilles de Koch,

1 Soc. méd. des hôpitaux de Paris. Déc. 1891.

DE AE LA mais, et c’est là un fait important, pas d'autre microbe que ce bacille.

Au contraire, lé liquide purulent renferme avec le bacille tuberculeux d’autres micro-organismes : microbes saprogènes ou pyogènes. Or, d’après Netter, pour que le liquide séreux devienne purulent, il faut que les agents saprogènes ou pyogènes s’y introduisent, ce qui esttrès rare d’après lui.

« Il suffit, dit-il, pour empêcher la pénétration ultérieure de ces agents, que l’orifice ne mette pas la plèvre en communication avec un foyer trop étendu où pourrait déboucherune bronche de gros calibre. Or, nous savons, depuis longtemps, qu'il en est fréquemment ainsi ; que les perforations sont rares au niveau des cavernes, qu’elles ont généralement pour origine des noyaux ramollis de petite dimension. »

Donc l’'épanchement peut rester pendant longtemps séreux, mais d'habitude, il devient louche, ou acquiert une certaine viscosité analogue à celle des crachats. Enfin, l’arrivée des éléments pyogènes peut être favorisée par les progrès du foyer pulmonaire, et aussi par la production d’une nouvelle fistule. De sorte que toutes les fois que l’épanchement liquide se fera dans la plèvre, épanchement constaté par les divers signes physiques et fonctionnels que nous avons décrits, on pourra aussi bien parler d’un hydropneumothorax que d'un pyopneumothorax.

c) Poumons. — Le pyopneumothorax a pour effet de faire diminuer le volume du poumon, qui est peu à peu refoulé vers le hile. Il se forme alors une cavité entre la base de cet organe et le diaphragme, cavité remplie d’un liquide séreux ou purulent en quantité variable. Dans certains cas de pyopneumothorax, on a pu trouver un poumon gros à peine comme une orange, refoulé complètement vers le médiastin.

Dans une coupe du poumon, on observe deux ordres de faits : soit de l'emphysème, soit l'existence de cavernes. Au sujet de l'emphysème, Rilliet et Barthez ont donné une description remarquable d'une autopsie de pneumothorax :

« Le poumon, disent ces auteurs, petit, grisâtre, mamelonné au toucher, était généralement lourd. Au niveau de la partie externe et moyenne du l6be supérieur gauche, on voyait une petite ouverture qui semblait faite avec la pointe d’une aiguille; elle occupait le milieu d’une bulle de 7 à 8 millimètres de diamètre et qui était constituée par un soulèvement de la plèvre ; au-dessous d'elle, on apercevait une bulle semblable non perforée et tout à fait analogue à celle de l'emphysème. Après avoir incisé la bulle perforée, nous vimes qu'elle avait le volume d’un gros pois, elle contenait une petite quantité de pus épais ; dans son fond, on voyait plusieurs petites ouvertures qui pouvaient être des bronches, mais qu'on ne pouvait suivre jusqu'à des troncs plus volumineux. Cette cavité communique avec plusieurs autres semblables au-dessous de la plèvre décollée. Tout le reste du lobe supérieur était converti en tissu gris et infiltré d’une quantité considérable de tubercules. »

Le second groupe de lésions pulmonaires est constitué par les cavernes qui existent généralement dans le pyopneumothorax.

Que ce soient de grandes cavernes ou de petites cavernules, il existe presque toujours des cavités tuberculeuses . dans le poumon malade, et une des causes principales de la formation du pyopneumothorax est précisément l’ulcération de la paroi de ces cavernes, ulcération qui permet une facile communication entre la plèvre et le poumon.

Il n°y a cependant aucune règle fixe dans la rupture de ces cavernes ; e£ souvent une cavernule s’ulcèrera, alors qu'à côté une énorme cavité aura ses parois intactes.

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Diagnostic Les maladies qui peuvent être confondues avecle pyopneu-

mothorax sont peu nombreuses, aussi le diagnostic est-il facile à faire.

L. Une pleurésie débute par une douleur thoracique, mais moins soudaine; la matité apparaît dès le premier jour, le - son skodique ne s’observe que plus tard, tandis que dans le ji pyopneumothorax la matité remplace lentement le son skodi- { que perçu au début. Il n’est pas cependant toujours aussi facile de poser nettement un diagnostic, et, dans des cas : anciens par exemple, il peut arriver que l'on hésite entre : cette complication et une pleurésie, une caverne, etc... Dans

lapleurésie pas de tintement métallique, pas de succussions

3 hippocratiques, pas de souffle amphorique.

1 . L'emphysème pulmonaire a des symptômes également différents de ceux du pneumothorax ; iln’y a ni bruit d’airain, ni douleur, ni épanchement liquide, ni fièvre.

Dans la pleurodynie, la douleur seule pourrait faire songer au pyopneumothorax, mais tous les autres signes manquent.

L'angine de poitrine comme le pneumothorax suffoque le

à malade, mais la douleur s’irradie dans le bras gauche, etles

fonctions pulmonaires ne sont en rien troublées.

Enfin une caverne pulmonaire superficielle peut donner quelquefois les signes d’un pyopneumothorax, mais d’autres symptômes les font cependant sûrement reconnaître, par exemple : la matité, les vibrations vocales exagérés,-et si la caverne est de grandes dimensions le son amphorique et le bruit de pot félé à la percussion, le souffle amphorique ou caverneux à l’auscultation.