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Pathogénie.

Voyons maintenant quelles sont les conditions nécessaires pour la formation du pyopneumothorax. Pour qu'il se fasse une collection liquide dans la plèvre, une cause est indispensable : l’irritation de cette même plèvre, due elle-même à la présence d’un agent venu du dehors. Or, le bacille de Koch, avons-nous vu, ne provoque pas la purulence, celle-ci n'étant causée que par des microbes pyogènes ou saprogènes. Donc, si nous prenons un tuberculeux peu avancé, qui ait, par conséquent dans une bronche une quantité suffisante de cils vibratiles pour arrêter tous les microbes du pus, le bacille tuberculeux existan{ seul dans la plèvre, il se forme une collection liquide purement séreuse. Mais examinons ce même tuberculeux quelques mois ou quelques années plus tard. Le tissu pulmonaire est désorganisé; et il existe moins de cils vibratiles protecteurs. Aussi, l’air n'étant plus filtré, des bacilles pyogènes pénètrent en nombre dans le poumon et s'ajoutent au bacille tuberculeux.

Ces microbes du pus déterminent bientôt la purulence du liquide, et l’hydropneumothorax est transformé eu pyopneumothorax.

On voit donc que l’épanchement exige certaines conditions pour devenir purulent, et qu'il n’est pas autre chose qu'un accident dans l’évolution du pneumothorax.

Examinons maintenant successivement les causes de la formation de ce pneumothorax.

Les deux principales sont: 1° la rupture des foyers pulmonaires tuberculeux ramollis ; 2° la rupture des vésicules emphysémateuses.

Rupture des foyers pulmonaires tuberculeux ramollis, C'est

la cause la plus ordinaire, la plus banale du pneumothorax. Les cavernes qui se perforent sont le plus souvent situées tout au-dessous dela plèvre, en communication directe avec la séreuse qui prend elle-même part au processus ulcératif. Généralement peu volumineuses, ces cavernes se rompent quelquefois plusieurs successivement et forment ainsi autant de fistules qui pourront laisser passer un air impur et chargé de microbes. Il est cependant des cas où ces cavernules sont absolument isolées ou mêlées d’un parenchyme sain, mais le plus souvent elles sont entourées de tubercules à divers stades de leur évolution.

Rupture des vésicules emphysémateuses. — Cette. première cause de pyopneumothorax mentionnée, il est bon de faire ressortir le mécanisme qui se produit dans l’emphysème, et qui aboutit également à la formation de cette complication.

Voiei comment s'exprime M. Galliard ! au sujet de la rupture des vésicules emphysémateuses : «Je crois qu’on peut lui attribuer un certain nombre de pneumothorax qui sont comparables à ceux que nous avons étudiés dans le chapitre du pneumothorax chezles emphysémateuxlatents. On sait, d'ailleurs, que l’emphysème vésiculaire est fréquent chez les phtisiques, soit du côté où siègent les tubercules, soit dans le poumon du côté opposé. On peut donc concevoir que cel emphysème aboutisse au pneumothorax comme chez les emphysémateux simples, les pneumoniques et les pleurétiques. »

Puis cet auteur cite quelques pneumothorax survenus chez des phtisiques de la même façon que chez des pneumoniques, des emphysémateux ou des pléurétiques, mais qui ont tous été suivis d’une mort rapide.

4 Le Pneumothorax, nag,. 161.

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Ainsi : 1° Cornils! rapporte le cas d'un homme tuberculeux de 43 ans, qui mourut cinq jours après l'apparition du pneumothorax du côté gauche. Le lobe supérieur gauche était emphysémateux; plus bas existait une grande caverne el l'auteur attribua le pneumothorax à la rupture des vésicules emphysémateuses. :

2° Pignol? cite le cas d’un garçon de 19 ans ayañt une caverne au sommet droit et qui, un jour, après un brusque mouvement, fit un pneumothorax du côté gauche, où n'existait cependant pas de tübercules ;

3 Dans un cas d'Edwart”, on trouve dans la plèvre gauche de l'air et du liquide clair, et ce pneumothorax était dù à la rupture d’une bulle emphysémateuse, adhérente latéralement à la plèvre costale et tiraillée par la rétraction du poumon ;

4° Enfin Dittrich * eut l’occasion de faire l’autopsie d’un médecin qui, ayant été tuberculeux, était devenu emphysémateux et qui mourut subitement en se promenant; c'était la rupture d'une bulle emphysémateuse, sous-pleurale au sommet gauche, qui avait déterminé le pneumothorax de ce côté. |

On voit done que st, d’une part, il faut faire entrer pour la formation du pyopneumothorax, en première ligne, l’ulcération des cavernes tuberculeuses, il faut aussi souvent penser à la rupture des vésicules dilatées du poumon.

Enfin, signalons rapidement les autres causes du pyopneumothorax, qui sont par ordre de fréquence: les vomiques d’origine pleurale, question que M. Dieulafoy a merveilleusement exposée dans une de ses leçons de novembre

1 Deutsche med., Koch., 1885.

2 Thèse de Bouffaré 1887.

à Brit, med. journal 1889.

4 Traité de Wintrich. Erlangen, 1854

EAU RTS

1899, et il cite, au sujet de ces vomiques d'origine pleurale,

% observations du plus grand intérêt dont voici la principale :

K... entre le 9 octobre, à la salle Saint-Christophe ; ül présente un point de côté, de la toux sans expectoration et de la fièvre. A l’auscultation, on trouve des ràles et du souffle, on perçoit aussi des frottements-râles qui prouvent

que la plèvre est en cause; à la percussion, matité qui s'étend

du cinquième au septième espace intercostal en arrière.

Après avoir diagnostiqué une pleurésie interlobaire, on mit

le malade à un régime d'attente, lait et potions calmantes, et on attendit. Tout à coup, le 15 octobre, le malade est pris de violentes quintes de toux, et, au milieu d'efforts angoissants, il rend une quantité de liquide purulent dont l'odeur est fétide. Il rejette ainsi plusieurs centaines de grammes de liquide, qui constitue une abondante vomique ‘..

Une autre cause est la gangrène du poumon, secondaire à la tuberculose, qui peut causer la perforation de la plèvre et donner lieu à une variété très grave de pyopneumothorax.

Enfin, la rupture d’abcès pulmonaires, survenant à la suite de pneumonies ou de broncho-pneumonies chez les tuberculeux, est beaucoup plus rare.

Telles sont donc les quelques considérations que nous avions à faire avant de commencer l'étude la plus importante de ce travail: l'étude du pronostic du pyopneumothorax. Nous nous sommes un peu étendu sur l’examen clinique, sur la pathogénie et sur l'anatomie pathologique, estimant que, pour bien connaître un sujet, il est nécessaire de posséder les idées les plus précises sur tout ce qui le touche.

1 Dieulafoy ; Presse médicale, novembre 1899,