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Examinons maintenant l'observation VI, rapportée par

x. M. Revilliod, dans laquelle il cite un homme tuberculeux de

47 ans, qui fait un pneumothorax, le 31 janvier 1890, et qui, malgré cet accident, passe 3 mois dans un état de santé satisfaisant quand tout à coup, le 8 mai, après avoir ressenti les symptômes pleurétiques, il meurt dans la nuit. A l’autopsie on trouve un pyopneumothorax droit.

lei nous assistons de nouveau à une évolution lente de la maladie. Nous voyons un malade amaigri, faible avant le pneumothorax, reprendre ses ‘forces après, et le pronostic devenir de plus en plus favorable, Au bout de 3 mois, lamort arrive subitement, et M. Revilliod rapproche cette mort de celles que l’on observe dans les pleurésies, les plus simples, et il termine son observation en disant : « La mort n’est pas imputable à la tuberculose, laquelle est restée stationnaire à cause de l’hydropneumothorax qui s'était déclaré ».

Dans une autre observation tirée du service de M. le professeur Carrieu, nous pouvons constater une évolution semblable du pneumothorax tuberculeux. Le survie est ici de 4 mois, et nous voyons pendant ce temps se reproduire les mêmes phénomènes, la même marche, que dans les observations précédentes. La tuberculose, du fait du pyopneumothorax, paraît enravée, l'état général s'améliore, mais malgré plusieurs ponctions, on note toujours un léger épanchement dans la plèvre. :

Dans ee cas, sans pouvoir dire que le pyopneumothorax ait complètement guéri, il s’est considérablement amélioré cependant, et la guérison aurait été possible si le malade n'était pas arrivé à une consomption aussi grande.

Toutes les observations que nous allons maintenant citer prouveront d'une façon plus claire encore que le pyopneumothorax peut, dans certains cas, non seulementse terminer lui-même par la guérison, mais, fait plus important, se con-

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stituer l'adversaire acharné du bacille de Koch et pendant de longs mois empêcher ce microbe de continuer son œuvre de destruction et de mort.

Ainsi dans l'observation VII, un homme de 33 ans, M... Frédéric fait le 10 février 1897 un pneumothorax qui semble lui donner le coup de grâce. Mais il résiste et peu à peu le processus tuberculeux est arrêté ; il ne meurt que le 22 août, 6 mois après l'apparition de l’épanchement.

Or, comme précédemment nous sommes en présence d’un homme qui est en pleine consomption, qui porte degrandes cavernes et présente de la fièvre hectique, il agonise, quand soudain, un pneumothorax survient, et grâce à lui, le malade se relève peu à peu et peut vivre encore 6 mois. C’est donc. là, encore, un bel exemple de pronostic favorable, et il est indéniable que c’est au pyopneumothorax seul que le malade a dû de vivre quelques mois de plus.

Mais si jusqu'ici nous avons montré que l’épanchement d'air et de liquide dans la plèvre pouvait prolonger pendant quelques mois la vie d’un tuberculeux, de nouveaux exemples démontreront que cette amélioration peut se maintenir pendant plus de temps encore, et finir même par simuler la guérison de la tuberculose.

H. Jean-Marie, âgé de 37 ans, réalise le 19 juin 1895 un pneumothorax droit; aussitôt la fièvre vespérale tombe, le liquide se résorbe peu à peu, et l’état général se remonte. Le 26, H. peut partir pour la campagne, et son état se maintient bon jusqu'au 1* mars 1897, jour où se forme une deuxième perforation qui l'emporte au bout decinq semaines.

« Remarquons, dit M. Révilliod, la longue survie de cet homme, tuberculeux depuis huit ans, qui a supporté pendant vingt mois un pneumothorax, lequel s'est même guéri et qui n’a succombé qu'après une deuxième perforation, à laquelle 1l a encore survécu cinq semaines. Pendant ces

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\ vingt mois, la tuberculose était latente, silencieuse, apyrétique, l’état général excellent, et, si nous avons réintégré à deux reprises H. à l'hôpital, c'était pour l’observer de plus près, car il eûl été capablé de travailler aussi bien que n'importe quel amputé. »

Nous allons maintenant citer les dernières observations rapportées dans notre premier chapitre, observations qui ne permettent pas de mettre en doute la curabilité du pyopneumothorax et son action favorable sur la marche de la tuberculose. Nous citerons à ce sujet la remarquable phrase suivante, que M. Hérard a prononcée au début de sa communication au Congrès d'Alger en 1881 : «Je-me propose, ditil, de montrer que, si, le plus ordinairement, l’hydropneumothorax, survenu dans le cours de la phtisie constitue une complication redoutable, très souvent mortelle, dans un certain nombre de cas, plus fréquents qu’on ne serait porté à le croire, il exerce une influence heureuse sur la marche de la tuberculose, qu'il peut en arrêter les progrès et devenir ainsi, pour le malade, un moyen de salut véritablement inespéré. »

Nous avons pu recueillir quatre observations absolument remarquables dont nous allons successivement dire un mot.

La première est celle que M. Hérard a citée au Congrès d'Alger.

P. Ferdinand, âgé de 17 ans, présente vers le 15 juillet 1880, tous les symptômes de tuberculose, il s’amaigrit rapidement, il a des sueurs nocturnes et de la fièvre hectique, quand, le 10 août, après un mouvement brusque, il est pris d’une violente douleur au côté. A l’auscultation, : on perçoit tous les signes de pyopneumothorax. A partir de ce jour, l'état général du malade s'aggrave considérablement, et on croit un moment qu'il va succomber. II n’en est rien pourtant, et peu à peu le pyopneumothorax disparaît et le

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processus tubereuleux s'arrête. En novembre, P... se croil guéri, et retourne dans son pays.

Ce fait est si clair, qu'il n’a besoin d'aucun commentaire, un mot suffira : le processus tuberculeux à guéri el à enrayé la marche de la bacillose.

L'observation x1 est aussi concluante. Il s'agit d'un jeune homme de 25 ans, auquel on fait, le 3 août 1896, une première thoracentèse donnant 2500 gram. de liquide verdâtre, et, le 28 décembre, une autre ponction qui donne 500. gram. de pus. L'état général devient excellent, et quoique le 12 juin on perçoive encore le bruit d’airain et la succussion, sa santé est bonne et il se croit guéri.

Il en est exactement de même pour notre malade de Ja clinique des vieillards.

Avant son épanchement, cette tuberculeuse dépérissait rapidement, el on portait sur elle un pronostic fort sombre. Mais il se forme un pneumothorax auquel elle résiste, et dans lPaffaire de quelques jours l'état général s'améliore, l'appétit revient, la fièvre diminue, et en ce moment elle se porte aussi bien que possible. Or, il y a déjà 6 mois que l'accident est arrivé.

Enfin un dernier exemplede pyopneumothorax curable est celui que nous tirons de notre dernière observation. M. David, gendarme, présente à partir du 3 octobre 1896 une fièvre continue rémittente, el il maigrit beaucoup. Le 28 octobre, pneumothorax, Depuis lors, la fièvre tombe, le poids du corps augmente, et quand le liquide s’est résorbé, il ne reste plus qu'une respiration rude. Le 1° juin, 8 mois après sa perforation, il peut reprendre son service. |

Tous ces faits prouvent done bien que non seulement le pyopneumothorax peut guérir, mais aussi qu'il exerce une influence favorable sur la marche de la tuberculose pulmonaire.

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. Demandons-nous maintenant quel est le mécanisme de Ja guérison. Pour répondre à cette question, nous devons, — imitant en cela M. Hérard — établir, au point de vue tuberculeux, 3 catégories de faits.

Dans la première catégorie, les lésions pulmonaires sont à leur début. Les poumons n'offrent que quelques tubercules tout à fait au sommet, et à peine quelques granulations éparses, dont la caséification peut cependant fort bien produire un hydropneumothorax, et bientôt un pyopneumothorax. Si donc, à un moment donné, un épanchement se fait, le poumon, immédiatement refoulé, repoussé, aplati et maintenu solidement contre la paroi thoracique, devient très dense, il est en quelque sorte carnifié, et dans ces conditions, l’activité fonctionnelle de l'organe étant très diminuée, ou même peut-être absolument nulle, l’évolution tuberculeuse se trouve entravée et quelquefois considérablement enrayée.

Dans une deuxième catégorie de faits, l'évolution tuberculeuse est plus avancée, les poumons offrent des lésions plus considérables, la phtisie est arrivée à la deuxième et à la troisième période. | der

Seulement, et c’est là un fait très important, les altérations n'occupent que le lobe supérieur, les autres lobes n'offrant que des granulations et de petites masses caséeuses, entourées d’un état congestif plus ou moins prononcé.

Ici encore, l’épanchement de liquide, quand il se produit, comprime le poumon, entrave la fonction pulmonaire, et diminuant l'afflux sanguin empêche la nutrition des produits morbides, et arrête en même temps le processus tubereu leux. Mais bientôt il va se produire au lobe supérieur un phénomène remarquable.

Laissons parler M. Hérard : «Les parois des cavernes, cédant elles-mêmes à la compression, se rapprochent, s'agoelutinent, se cicatrisent même quelquefois. La suppuration

pulmonaire et l’hypersécrétion bronchique diminuent, et c'est ainsi que l’expectoration arrive à êlre presque complètement supprimée. Cette fonte purulente étant la cause de la fièvre heetique, des sueurs, de la diarrhée, etc., on voit, non sans étonnement, la plupart des symptômes graves se dissiper, et les malades passer de l'état le plus alarmant à: un état de sensible amélioration et même de véritable guérison. Mais pour que cet heureux résultat se produise, pour qu'il soit durable, il importe que le poumon du côté opposé soit et reste à peu près indemne, car à lui seul incombe dorénavant la responsabilité de l'hématose. Toute cause qui vient gêner sa fonction peut avoir les conséquences les plus sérieuses et entraîner rapidement la mort. »

Supposons-nous donc en présence d’un tuberculeux qui, ayant un pyopneumothorax, résiste au choc et qui grâce à un poumon sain survive dans de bonnes conditions. Combien de temps vivra-t-il ainsi ? | À

Nous savons que l’évolution tuberculeuse est arrêtée par la compression et la carnification du poumon ; tant que ces états dureront, la bacillose ne progressera pas. Mais ces modifications elles-mêmes, à quoi sont-elles dues? A l'existence de liquide et d'air dans la plèvre, de sorte que Le pyopneumothorax est bien la véritable cause de l'amélioration de la tuberculose pulmonaire.

Nous avons ainsi une conception très nette de l'influence du pyopneumothorax sur l’évolution de la bacillose, influence par laquelle un malade, presque mourant quelques instants auparavant, voit peu à peu ses forces remonter, les signes de phtisie s’atténuer, la toux et l’expectoration diminuer, l'appétit revenir et le courage renaître. Cet état persiste pendant des semaines, pendant des mois, pendant même des années, jusqu'au jour où, l'influence favorable du pyopneumothorax disparaissant, les liquides et l’air s'étant peu à