TRAITEMENT

Quelques considérations sur les discussions étiologiques et pathogéniques récentes sont utiles avant d'aborder l'étude de la thérapeutique médicale du rachitisme congénital et de sa prophylaxie. M. MARFAN dans la Revue Française de Puériculture de 1934 et 1935 a refait un exposé d’ensemble de ces questions à la lumière des faits nouveaux apportés par l’étude expérimentale du rachitisme et par les découvertes de l’action spéciale de la lumière solaire et de la vitamine D. Mais dès le début il faut se mettre en garde contre cette illusion que nous disposons de principes anti-rachitiques suffisamment puissants pour que le traitement de la maladie se limite à la prescription de la vitamine D.

Ici, comme toujours en pédiatrie, les indications majeures sont d’ordre hygiénique et diététique.

Le rachitisme, en effet, ne se résume pas totalement à une carence en vitamine D. il se distingue des autres avitaminoses en ce sens que labsence d’ergostérine irradiée ne suffit pas à la produire : il lui faut le concours d’une injection ou d’une intoxication. Le rachitisme est un état normal de la

paie

croissance et de la nutrition d’un organisme placé dans des conditions défavorables.

Le travail de la croissance est essentiellement fixation de matériaux plastiques et édification de tissus : toute la question est dominée par ce fait que dans les conditions normales la taille augmente de 20 cm. pendant la première année et qu’elle double dans les 3 derniers mois de la vie intrautérine. Ceci ne va pas sans un prodigieux circuit de matières. Si tout est régulier physiologiquement dans les apports, et dans la capacité d'utilisation et de fixation dans l’organisme, question de métabolisme, la croissance et l’édification tissulaires sont normales. Si au contraire l’organisme souffre du fait de conditions hygiéniques défectueuses et ou du fait de circonstances pathologiques infectieuses ou toxiques surajoutées, si l’apport des matériaux est mal adapté aux besoins et aux possibilités d'utilisation l'organisme se dystrophie.

Pour ce qui est du rachitisme congénital, c’est évidemment la façon de vivre et de se nourrir de la mère ou ses circonstances d'infections ou d’intoxications, qui détermine l’apparition du syndrôme chez l’enfant. Dans les observations que nous avons rapportées il était toujours question de femmes malheureuses ayant une condition de vie déplorable. Elles vivaient dans des taudis, privées de lumière solaire et étaient soumises à un régime alimentaire très déficient et très insuffisant en vitamine D et en produits phosphorés.

I1 n’en est cependant pas toujours ainsi. Le rachitisme commun, comme le rachitisme congénital est aussi, suivant l’expression de HANSEMANN, une maladie de domestication et MAxWELL dans ses nombreuses recherches sur les femmes chinoises prétendait que c'était surtout la maladie des classes riches qui souvent ont une vie trop calme surtout au moment de leur grossesse. Le rachitisme fœtal sera donc la conséquence logique des conditions d’élevage anormales, à coup sûr très éloignées de l’état de nature et qui ne nous paraissent pas telles simplement parce qu’elles sont assez répandues.

La prophylaxie consistera donc à faire subir à des femmes enceintes un genre de vie aussi rapproché que nous le permettent les conditions sociales de celui que préconisait notre J.-J. Rousseau. Elle ne restera pas confinée dans son appartement et même des séjours à la campagne où la lumière solaire lui sera prodiguée en abondance seront très conseillés en cas de suspicion.

En outre il lui sera administré un régime varié, complet en matériaux alimentaires, surtout en phosphore et riche en vitamine D, régime qui sera étroitement adapté à sa tolérance digestive. La quantité de calcium et de phosphore qui entrent dans lalimentation a une très grosse importance et plus encore le rapport phosphore-calcium et acide carbonique. Normalement ces corps entrent dans la constitution de l’os suivant la proportion 4, 2, et 1.

Cette proportion n’est pas troublée dans le cas de rachitisme; seule est modifiée la proportion de phospho-carbonate de chaux. Mais alors que 99 % du calcium corporel sont entreposés dans los, seuls 65 % du phosphore y sont fixés. Le reste du phosphore est réparti dans l’organisme et est surtout abondant dans le plasma sanguin. Ce sont les phosphatases qui agissent sur le sens du maintien de léquilibre en commandant des réactions jréversibles.

Dans le rachitisme actif les bilans phosphorés et calciques sont déficitaires. Il y a une véritable déminéralisation. Le point capital est que les éliminations de phosphore et de calcium ne sont pas indépendantes. Tout surplus de l’un qui ne trouve pas à s’employer dans l’organisme entraîne un surplus de l'autre prélevé sur les réserves. Or la réserve de calcium étant le squelette toute augmentation d'élimination phosphorée détermine dans l’organisme une décalcification osseuse. Chez l’adulte les réserves de phosphore et de calcium sont élevées. Dans le jeune âge et surtout pendant la vie intra-utérine les conditions sont inverses: les besoins de substances fixés atteignent des valeurs élevées par rapport au poids corporel. Le déséquilibre permanent est toujours de même sens dans un régime du rapport Ca/P ne peut être neutralisé et entraîne ses conséquences mécaniques inéluctables.

Il est donc nécessaire de donner à la mère un régime convenable pour ce qui est du rapport phosphore et calcium.

Nous avons déjà parlé plus haut des grands bienfaits de l’héliothérapie dans le rachitisme. L’irradiation par les rayons ultra-violets rendra aussi même pendant la vie intra-utérine les plus grands services. Elle a une action eutrophique, modifie favorablement l’hypotonie musculaire et corrige les troubles humoraux (Hypophosphatémie). C’est sur les lésions osseuses que son action est le plus manifeste.

L'irradiation assure une recalcification rapide; la cure de craniotabès par les rayons objective ce phénomène. Sur les autres déformations l’action est quelquefois très remarquable : diminution du gonflement épiphysaire, régularisation de la ligne d’ossification, apparition des points d’ossification complémentaires et même redressement des courbures diaphysaires non excessives. Mais si lirradiation assure la précipitation de dépôt phospho-calcaire dans l'os, elle est impuissante sur le rachitisme à

grosses déformations.

Le traitement médicamenteux dans le cas de rachitisme congénital est très complexe et son résultat est bien plus aléatoire que dans le rachitisme normal. La découverte de la vitamine D a enrichi l’arsenal thérapeutique d’un médicament de premier ordre : l’ergostérine irradiée. Celle-ci est actuellement et à juste titre largement préconisée à titre curatif et sera un des facteurs primordiaux sur lesquels repo-

seront et la prophylaxie et la cure du rachitisme congénital.

Mais les préparations anciennement conseillées comme l’huile de foie de morue ont encore cependant leur raison d’être d'autant plus que ce corps, en plus des facteurs anti-rachitiques, est riche en facteurs de croissance et en vitamine antixérophtalmique. Dans le rachitisme fœtal comme dans le rachitisme en général il faut d’ailleurs toujours compter un peu avec le phénomène de refus ou d’irréversibilité de la fixation du calcium dans la thérapeutique par les vitamines D, dont a parlé récemment Mocu- RIQUAND, phénomène qui ne semble d’ailleurs pas très fréquent et sur lequel d’après LÉVESQUE l’ablation des parathyroïdes donnerait des résultats inespérés.

Tels sont les éléments de la thérapeutique médical et hygiéno-diététique du rachitisme congénital.

À la naissance sur des cas moins accentués que ceux que nous avons signalés, et où existerait simplement une déformation ou même une fracture dont l’origine serait récente, l’orthopédie peut donner de très bons résultats.

Enfin la chirurgie a aussi ses indications dans le rachitisme fœtal et c’est elle qui nous a valu la deuxième visite de notre enfant à l’Hôtel-Dieu : Postéotomie. Une seule condition est nécessaire :