OBSERVATION XXIII

PATTERSON. — Jour. Am. Med. ass., 1931.

R. B.., 61 ans, admis le 25 mai 1930 pour mictions difficiles

Quinze ans avant son admission il avait remarqué qu’il éprouvait de grandes difficultés pour uriner. Son médecin émit le diagnostic de rétrécissement urétral, et il fut dilaté. À la suite de quoi il n'avait pas éprouvé d’autres difficultés jusqu’à 3 ans avant son admission. À ce moment il remarqua

que son jet devenait plus petit. Toujours avant son entrée sur-

ea ie

vint une crise de rétention aiguë, mais peu de temps après il put uriner de petites quantités à des intervalles fréquents. Au cours des deux premiers jours de cette crise, il y avait de l’hé- Mmaturie, le jour de son admission son médecin fit sans succès une tentative de cathétérisme.

Le malade avait eu une blennorragie dans sa jeunesse.

Examen physique :

Température 37°; pouis 80; respiration 20.

La vessie fut percutée et palpée 4 em. au-dessus de la symphyse pubienne. Une région remarquabiement indurée était décelable au toucher, le long du trajet de l’urètre, dans la région du bulbe.

Analyse du sang :

Hémoglobine 95 %Z; polynucléaires 9.200; BW négatif.

Examen des urines

Pus +-+-++ ; globules rouges +.

l'raitement et résultats.

Plusieurs essais pour introduire une bougie filiforme audelà du retrécissement dans le bulbe de l’urètre furent vains et suivis d’hémorragies.

Au moyen d’une seringue de Chetwood, un liquide huileux fut injecté de force au delà du rétrécissement. Une demiheure plus tard le malade eut des frissons ; la température s’éleva à 39°5; le pouls à 135, et la respiration à 22.

Une hémoculture, faite au moment du frisson, s’avéra par la suite négative. Cette nuit-là, la température fut de 37°8, le pouls 93, la respiration 21.

Le matin suivant, le malade constata qu'il urinait plus facilement. Un liquide huïleux fut de nouveaux injecté à travers le rétrécissement, une très légère pression étant nécessaire, el on l’entendit pénétrer dans la vessie.

Immédiatement après l'injection, le malade devint dysp-

néique et cyanosé ; une hémiplégie gauche se déclara. On ne

put obtenir de réflexes rotulien et tricipital à gauche ; la température s’éleva à 39°2, le pouls à 142, la respiration à 27. La mort survint à 7 heures, après l'injection de l'huile.

Autopsie. — Du fait que cet accident était le second à la suite du relâchement par l'huile, on en déduisit que lhuile était responsable de cette mort soudaine. En conséquence, il fut demandé un examen des tissus pour déceler l’embolie huileuse. Le Soudan III fut utilisé comme colorant.

Des gouttelettes d'huile furent trouvées dans les capillaires des deux poumons et des reins. L'huile était répandue dans tous les poumons en assez grande quantité. La quantité d'huile contenue dans les reins était bien moindre. Pour déterminer si oui ou non, l'huile vue dans les coupes de ces tissus était réellement embolique, les points décrits par Lehman et Moore furent examinés attentivemeni!. La matière prenant la couleur fut si abondante et s’avéra si largement répandue dans tout l’intérieur de chaque poumon que ce n’était certainemeni pas la graisse que l’on trouve normalement dans les cellules épithéliales des bronches ou dans des tissus péribronchiaux. Les gouttelettes huileuses étaient donc présentes sans aucun doute dans les capitlaires äes deux poumons et des reins. On essaya d'en découvrir dans les capillaires du cerveau, mais ce fut en vain.

D’autres observations au cours de l’autopsie montrèrent rélrécissement de l’urètre, hypertrophie de la vessie, cystile chronique; poumons œdémateux, congestionnées; hernie diaphragmatique à gauche.

Bien qu'il n’ait été possible de trouver des embolies huileuses dans le cerveau, aucune autre cause de l’attaque d’hé-

miplégie ne put être trouvée.

Dans ces deux cas : observations XXII et XXIILI, l’urètre a été traumatisé par cathétérisme avec bougie filiforme. Le rétrécissement n’ayant pas été franchi, on a tenté de relàcher le rétrécissement par de l’huile injectée dans le canal urétral, sous une pression sans doute élevée.

PATHOGENIE

Il ressort de cette suite d'observations que le R. U. V. est sous la dépendance de deux facteurs : la pression du liquide injecté et l’état anatomo-pathologique de la muqueuse.

Il ne semble pas que la nature du liquide intervienne, nous voyons, en effet, le reflux se produire avec des substances bien différentes les unes des autres : solution aqueuse, solution huileuse, solution glycérinée, avec, soit de la cocaïne, de l’iode ou de la butelline.

L'âge même n'entre pas en ligne de compte, le reflux peut se voir à n'importe quelle période de la vie. Il se rencontre naturellement chez les gens adultes et les gens âgés de préférence, pour la simple raison que les affections urétrales sont rares dans l'enfance et ne nécessitent pas de tels examens.

Plus important est l’état anatomo-pathologique de la muqueuse urétrale, Dans toutes les observations que nous avons reproduites, il s’agit de sujets qui ont tous une muqueuse pathologique. Dans leur antécédent, leur histoire, on relève toujours un état pathologique. Les uns ont un rétrécissement consécutif à une urétrite chronique ou à un traumatisme. D’autres ont subi un examen avec lexplorateur à boule, béniqués, Mac Carthy, bougies. Ce sont tantôt des cicatrices anciennes, tantôt des plaies récentes, des ulcérations. Ils ont tous quelque chose d’anormal au niveau de leur urètre,

La cicatrisation des plaies urétrales se fait normalement dans de mauvaises conditions. C’est un milieu toujours

Thomas.

rie

souillé par l'urine, une petite infiltration locale d'urine, de petites infections localisées peuvent se produire. La cicatrice ne sera pas de bonne qualité. Il faut remarquer, en outre, que de cette cicatrisation résultera la perte de l’homogénéité constitutive de la muqueuse urétrale. Cette muqjueuse est un tissu élastique par excellence. La cicatrice apportera au sein de ce tissu extensible un îlot fibreux résistant, La sclérose fibreuse n'est pas régulière, elle pousse des prolongenients, entremêlant ses éléments pathologiques avec les fibres élastiques; ces dernières elles-mémes seront plus ou moins dégénérées au pourtour de la cicatrisation. Cette régon va s'opposer, de par sa nouvelle texture, à la distension harmonieuse de la muqueuse; elle va se trouver tiraillée dans toutes les directions, de façon inégale, et formera une zone de moindre résistance lors d’une dilatation extra-physiologique de lurètre,

C’est encore ce que nous trouvons au niveau d'un rétrécissement, dans la région préstricturale. Lorsqu'on regarde à l’urétroscope un urètre rétréci, nous voyons que cette région ne se laisse pas déplisser, elle résiste à l’avance de l'appareil et affecte la forme d’un entonnoir, dont le petit orifice correspond à l'entrée du rétrécissement. L’opérateur qui voit cette zone ne cherche pas à la déplisser. Dans les injections de l’urètre, il n’en est pas de même, le liquide exerce une pression de façon uniforme sur les régions norinaïes, comme celles pathologiques; la muqueuse est alors déplissée, prête à se rompre si une hyperpression suffisante vient à se manifester, De plus, il faut noter que cette région est le siège de prédilection des traumatismes lors des cathétérismes. C’est 1à que va s'arrêter le premier béniqué; on tâtonnera pour passer : si on ne passe pas, on aura recours aux bougies, au cathétérisme en faisceau. Les bougies filiformes vont apporter encore, par leur action traumatisante, une nouvelle raison de fragilité de la muqueuse en cet endroit.

Au niveau de la région rétro-stricturale, en plus de la

perte de l’élasticité, nous trouvons des ulcérations d'ordre inflammatoire.

C'est le même processus de fibrose que l’on note au pourtour des glandes de Littré où de Cowper qui se ramifient au sein même du corps spongieux. Les glandes ont leur canal excréteur dilaté, rendant ainsi faciles l'injection par le liquide et la transmission de la pression exercée sur la colonne liquidienne principale.

Plus aisée semble l'explication du R.U.V. à partir d’urètre fraîchement traumatisé ; la lésion peut ne pas être profonde, n’atteindre que les couches superficielles du chorion. Mais à ce niveau, il se sera formé une zone de moindre résistance, que rien dans la constitution normale de la muqueuse ne viendra renforcer, qui aura tendance à s’agrandir quand la muqueuse sera distendue.

Cependant, les lésions ne sont pas suffisantes pour expliquer le reflux urétro-veineux. En effet, dans l’observation XIITE, nous voyons que la deuxième urétrographie, faite quatre minutes après la première, ne montre plus de reflux. Aussi, allons-nous maintenant envisager les variations que peut subir la pression du liquide injecté dans l'urètre.

La pression dépendra de l'opérateur, de la quantité du liquide injecté par rapport à la capacité de la lumière urétrale.

Patterson (obs. XXI et XXII) en voulant relâcher un rétrécissement par l'injection forcée d’un liquide huileux, élève de facon considérable la pression intra-urétrale. Cette hyperpression est volontairement atteinte par lauteur. Cette méthode dangereuse aboutit à la production de deux cas mortels d’embolie huileuse, par passage massif de substance dans la circulation veineuse. Mais il a fait, et, avec lui, d’autres urologues américains, maintes dilatations, dans les mêmes conditions, dit-il, sans obtenir de suites fâcheuses. Le reflux a été peut-être moins massif, les sujets plus résistants. Il est difficile de tirer une conclusion. Cependant, en admettant la faute de l'opérateur,