II. — A l'étranger

Depuis plus longtemps qu'en France, on étudie Les rétrécissements urétéraux et les coudures urétérales.

1, M. CHEVASSU, Affections du rein déterminées par la grossesse et les maladies des organes génitaux de la femme (Encyclopédie jran-

çaise d’Urologie, 1914).

LD

Mais peu d'auteurs, parmi les étiologies qu'ils en don-

nent, citent les opérations gynécologiques ou autres. A) En Angleterre et surtout en Amérique, on s’est

beaucoup occupé de la question des rétrécissements |

et des coudures de l’uretère. |

Sous impulsion de G.-L. HuNNER, le rétrécissement urétéral a été considéré par la majorité des auteurs, comme une affection très fréquente, jouant un très grand rôle, non seulement dans la pathologie urinaire

mais aussi dans la pathologie générale. Pour HUNNER

et toute l’école américaine, les deux causes principales de ces rétrécissements sont avant tout les infections amygdaliennes, et en second lieu, les infections dentaires. Aucun des auteurs n'invoquent le rôle des interventions sur le petit bassin. Cependant, nous avons relevé une observation de HunnER dans laquelle il semble bien, quoique dise cet auteur, que l’on retrouve une semblable étiologie, et nous nous permettons de la publier.

Des urologues comme EISENDRATH, Comme LivEer- MORE, Comme NORMENT BAKER, Comme GOLDSTEIN, sont du même avis que HuNNER quant à l’étiologie des rétrécissements urétéraux. Leurs divergences de vue ne portent que sur les moyens de les diagnostiquer.

IRVING SIMONS, lui, s’est attaché surtout à l'étude des coudures urétérales, et il démontre que le cathétérisme à lui seul ne peut différencier celles-ci des rétrécissements. Mais il n’étudie pas l’étiologie des coudures.

MiLes, dont nous rapportons une observation disait en 1920 : « L'uretère peut être seulement soumis à des actions mécaniques de compression par un pont fibreux ».

Parmi les autres auteurs nous ne pouvons que citer

ProGTrERr qui à étudié « les rétrécissements urétéraux chez les femmes », et Rrrox qui a rédigé un article ainsi libellé : «les rétrécissements des uretères par cause extrinsèque, dûs probablement à des adhérences post-opératoires ».

Nous ne faisons que les citer parce que nous n'avons pas pu nous procurer leurs travaux qui semblent se à rapporter d’une manière précise à l’objet de notre our étude.

B) En Jialie, on a aussi étudié un peu la question.

Nous nous bornerons à citer les noms de CALcAGNI, de Gruziant, de Rossi et de Cavina. Ce dernier, en 1921, dans son étude sur « l'hydronéphrose intermittente »

mettait au premier plan dans l’étiologie de celle-ci les coudures et les compressions urétérales par brides cicatricielles.

C) En Allemagne la bibliographie est pour ainsi dire inexistante.

La majorité des auteurs se range en ce qui concerne

5 les rétrécissements urétéraux à l'avis de G.-L. HuNNER.

Au sujet du retentissement des sHrAtns sur l’uretère on peut noter :

Qu’en 1911, STOECKEL disait : « Un uretère normal, isolé en tissu normal, peut être ultérieurement compris dans une cicatrice, et comprimé ou réduit de calibre ».

En 1913, WEIBEL s'occupe des modifications postopératoires de l’uretère non blessé : ses oblitérations, les tractions qui peuvent s’exercer sur lui. Mais il ne cite pas d’observations à l’appui de ses dires.

OPPENHEIM, en 1924, parle d’inflammations pelviennes dues aux vastes dissections de l'opération de Wertheim, où l’uretère peut lui-même être atteint ou surtout son

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Lapose

adventice. Il se fait une périurétérite qui peut créer à la longue des accidents de rétrécissement urétéral. En résumé, on a très peu étudié le retentissement urétéral que pouvaient avoir les opérations portant sur le pelvis. Les rétrécissements et les coudures de l’uretère sont à l’ordre du jour. Mais, sauf quelques rares auteurs, personne n’a songé à invoquer le rôle de ces

opérations dans leur pathogénie. Et en outre, les rétré-

cissements et les coudures sont-ils les seuls troubles qui puissent être provoqués par ces interventions ? Nous essaierons de prouver qu’il en existe d’autres qui, bien que de moindre importance, sont réels. D'ailleurs, le terme de rétrécissement n’est pas exact. Il vaut mieux parler en la circonstance de sténose, de compression.

ÉTIOLOGIE. PATHOGÉNIE

Les opérations pratiquées sur le petit bassin de la femme, susceptibles d’entraîner, par la suite, des troubles urétéraux, sont de trois sortes :

19 Avant tout, les hystérectomies abdominales dans 85 % des cas.

2° L’ablation des annexes unie ou bilatérale est une autre cause de troübles urétéraux, dans 7,5% des cas seulement.

3° L’appendicectomie enfin, dans un pourcentage voisin, peut être responsable de ces troubles ; et sans doute plus particulièrement les appendicectomies où l’organe est adhérent au pelvis, ou rétrocæcal.

Il se peut, en outre, que dans la pathogénie de ces troubles de la fonction urétérale, consécutifs aux interventions précitées, entrent un certain nombre de causes favorisantes. Elles tiennent aux lésions pour lesquelles on est intervenu, et sont au nombre

de deux :

1° L’infection ascendante.

2° La compression.

En effet dans 42% des cas — la majorité — il s’agit de femmes qui présentaient une inflammation utéro-annexielle depuis longtemps. On peut se demander, comme le font certains auteurs, si les troubles urétéraux observés après l’opération étaient dus

uniquement à celle ci ou à l'infection ascendante provoquée par les lésions antérieures pour lesquelles on est intervenu ?

On peut se poser la même question, en ce qui concerne les malades qui présentaient des lésions appendiculaires. a

De même, ne pense-t-on pas que la compression provoquée par la préexistence de masses abdominales, parfois volumineuses, ne puisse jouer un rôle favorisant ? Une simple grossesse antérieure, — et alors à plus forte raison un gros fibrome, un kyste de l'ovaire, la coexistence de l’une de ces affections avec l'autre ou avec de la salpingite, des adhérences intestinales, etc. ne créént-ils pas un processus complexe d'infection, de compression, d'adhérences qui favorise l’éclosion de ces troubles urétéraux ? Peut-être. En tous cas, il faut tenir grand compte des lésions préexistantes à l'intervention et pour lesquelles les malades ont été opérées. ù

Mais il ne faut pas oublier que dans toutes les observations que nous rapportons, les troubles de la fonction urétérale n'ont fait leur apparition qu'après l’intervention chirurgicale. Cependant, dans les antécédents -des malades, on relevait un long passé d'infection génitale. Comment donc expliquer que la symptomatologie urétéralé ne soit apparue que quelques mois après l'opération, et même plus souvent encore: un, deux, trois et quatre ans après? Il faut donc que celle-ci ait joué le rôle primordial dans la pathogénie des troubles observés. ;

Toutes les interventions ayant porté sur le petit bassin, c'est par conséquent l’uretère pelvien qui à été intéressé dans tous les cas, Il est en effet :

19 Dans le voisinage des pédicules vasculaires qu'on lie au cours d’une hystérectomie, notamment du pédicule utéro-ovarien, et du pédicule de l’artère utérine; TRS ;

20 Il est en rapport avec le péritoine. Il n’y a rien d'étonnant à ce qu’au moment de la péritonisation l’'uretère puisse être attiré, et de cette façon dévié ou coudé. ë Avec le. D' PraT, nous pensons qu’on puisse invoquer deux causes principales :

1° La ligature du pédicule utéro-ovarien, quand on fait celle-ci {rop près de l’uretère, à la racine du-pédicule libre ; : |

2° Le surjet péritonéal quand on fait les premiers

points de celui-ci, alors que l’étoffe péritonéale est pauvre, et surtout les derniers au moment de l’enfouissement du moignon du pédicule utéro-ovarien.

En effet, le voisinage de l'uretère avec le pédicule utéro-ovarien doit retenir l’attention du chirurgien qui s’apprête à le pincer, puis à le lier à deux moments de l'opération :

À) Quand le pédicule vasculaire est masqué par des adhérences, et ce fait s'est souvent présenté dans les observations que l’on trouvera plus loin. Il s’agit le plus souvent d’adhérences des annexes malades aux feuillets du ligament large, et au péritoine pariétal.

Le pédicule utéro-ovarien est en effet englobé par ces adhérences, qui l’élargissent, le raccourcissent et le collent à l’uretère. La ligature qu’on placera sur lui avoisinera donc de très près l’uretère et la zone des gros vaisseaux que celui-ci croise à ce niveau.

Pour pouvoir pincer, le pédicule utéro-ovarien à

— 26 — distance de cette zone dangereuse, il faudra donc le tendre fortement après qu'on aura libéré l'annexe adhérente.

B) Au moment du surjet péritonéal l'uretère peut être également en danger au même endroit.

On sait que lorsque l’uretère pénètre dans le petit bassin, au niveau du point de bifurcation de l'artère iliaque primitive, il adhère au périloine, si bien qu’en mobilisant celui-ci on peut attirer l'uretère, et ceci est déjà une notion importante à retenir.

Quand on fait les premiers points du surjet péritonéal et principalement les derniers, l’uretère peut être pris dans la ligature ou être coïncé par elle : il peut alors être coudé. C'est du moins ce que soutiennent différents chirurgiens; mais avec un peu d'attention, sans doute peut-on éviter de tels incidents. |

Avec le D' PRAT, nous pensons surtout que c’est au

moment de l’enfouissement du moignon des pédicules supérieurs, quand le surjet qui va maintenir la péritonisation ramènera les feuillets du ligament large pardessus ces moignons, de façon à les cacher complètement, que l’uretère sera entraîné. En effet, nous venons de voir que celui-ci a normalement tendance à suivre le feuillet pariétal du péritoine. On comprendra donc que ce conduit soit plus facilement dévié ou coudé, que piqué, lié, ou coïncé, comme le démontre, par exemple, PETRESCU dans son intéressant travail.

Mais deux autres causes peuvent êtreinvoquées pour expliquer des lésions urétérales post-opératoires :

1° Les unes tiennent à certaines déformations du ligament large.

20 Les autres à la ligature de l'artère utérine.

À notre avis, ces causes sont plus discutables.

LE

1° L’uretère adhère au feuillet postérieur du ligament large.

Ceci explique les faits suivants :

A) Lorsque le ligament large est dédoublé par un kyste ou une tumeur l’uretère est englobé avec le feuillet postérieur de ce ligament. Il est en contact intime avec la partie postérieure voire supérieure, de la masse intraligamentaire. 5

B) De même, si des fibromes à développement pelvien pénètrent dans le ligament large et qu’ils augmentent de volume dans le sens transversal, ils dédoublent ce dernier.

Dans ces deux cas, le danger de léser l’uretère est grand à cause du faible espace dont le chirurgien dispose. Mais les lésions qui risquent d’être faites sont des accidents directs produits par le bistouri ou par la pince. Il en est de même en ce qui concerne un troisième Cas :

C) Celui-ci est observé quand existent certains fibromes à évolution postérieure. Ils soulèvent alors entièrement le feuillet postérieur du ligament large, repoussant franchement en avant l’uretère, qui peut ainsi être facilement blessé.

Cependant, de telles circonstances opératoires peuvent entraîner en raison des adhérences déjà existantes, d’autres adhérences plus complexes, post-opératoires, dans lesquelles l’uretère peut être compris. Il en est de même dans le cas suivant :

D) Comme le montre Lagny (de Lyon), ce sont surtout les lésions annexielles fortement adhérentes au

feuillet postérieur du ligament large qui exposent plus particulièrement l’uretère dans cette région. Latraction faite sur ce feuillet entraîne fatalementle conduit qui, s’il n’est pas blessé dans un endroit tout à fait imprévu, peut être coudé ou dévié facilement.

20 La ligature de l'artère utérine.

A) Dans l'hystérectomie sublotale, que nous étudions en ce moment, le danger urétéral à ce niveau sémble ne pas se poser. Il n’ÿ a pour éviter cet incident, ou plus exactement cet accident, qu'à faire une bonne prise le long du col:utérin, et à pratiquer la ligature à proximité de celui-ci. |

B) Par contre, dans l’hystérectomie totale, il est classique de se méfier particulièrement de l’uretère au moment où on lie l’utérine, et aussi au moment où on fait l’hémostase dé la région.

Nous exposerons d’abord les théories classiques, puis celles de certains auteurs; pour expliquer les lésions urétérales à ce niveau.

Ensuite nous essaierons de démontrer que s’il y a en effet danger à sectionner, à lier où à pincer l’uretère, on doit expliquer la pathogénie des troubles urétéraux post opératoires autrement. Car il ne faut pas oublier que nous avons éliminé justement de notre travail tout ee qui est section, ligature ou pincement de l’uretère.

1° Habituellement, selon la technique de TERRIER, on pince l’utérine en dedans de l’uretère, près du col de l'utérus. Puis, très près de la paroi vaginale, on pince les branches cervico-vaginales.

AURAS ia

De cette façon, l'hémostase n'est pas toujours complète et la tranche vaginale peut continuer de saigner. On doit alors faire plusieurs pincements secondaires. Au cours de ceux-ci, l’uretère peut-être lésé dans cette région obscurcie de sang. | C’est ce qui fait dire à M. Caevassu et à PELLE que la plupart des rétrécissements urétéraux qu'ils ont observés, étaient le fait de malades qui avaient subi une hystérectomie totale. Notamment ils écrivent : «Quelle que soit la position de la pince, quelle que soit latechnique, l’hémostase n’est pas toujours parfaite et on est souvent obligé de pincer une seconde fois pour arrêter le saignement de la tranche vaginale. Les vaisseaux se rétractent souvent en avant de l’uretère qui est alors parfois pincé, parfois lié. » Mais un pincement, une ligature, ce sont des accidents, dont on doit autant que possible s'apercevoir.

20 Récemment, dans la thèse remarquable qu'il fit sous l’impulsion du Dr WirArT, DiAMANT-BERGER a démontré que l’on pouvait très facilement obvier à ces incidents.

Il a étudié minutieusement la région de la base du ligament large et de l’espace latéro-vésical. A cet effet, il a injecté au lipiodol les artères utérines de plusieurs cadavres. Il a placé des sondes urétérales opaques dans les urétères des mêmes sujets. Puis, il a radiographié le petit bassin de ceux-ci avant et après avoir pratiqué des hystérectomies totales.

Ainsi, il a pu démontrer deux ordres de faits.

a) L'existence presque constante d’une grosse artère qui se détache de la crosse de l’utérine pour se diriger vers la région de l'insertion du vagin sur le col utérin. Dramanr-BERGER propose, én raison de l'importance et

de l'existence quasi constante de cette artère cervicovaginale, de lui donner le nom d’artère du col utérin. L'auteur, en se basant sur ce fait expérimental, prouve avec statistique à l’appui, que lorsqu'on fait une hystérectomie totale, un temps spécial et une pince spéciale doivent être consacrés à la ligature de cette artère. Ainsi on évite les dangers dont nous parlons précédemment. La mortalité qui était dans le service .du Docteur Wiart de 10% avant l'emploi de cette technique, est tombée à 4,1 %.

b) En ce qui concerne les rapports de l'artère utérine avec l’uretère, DIAMANT-BERGER, prouve de la même manière que les conceptions classiques et universellement enseignées sont erronées.

Généralement, on montre que les deux organes sont au contact Jun de l'autre, l’uretère étant parfois enserré dansles boucles artérielles ou amarré à elles par les rameaux qu’il en reçoit.

D’après DIiAMANT-BERGER l'artère n'est véritablement en rapports étroits avec l’uretère que le long des parois pelviennes. Les deux organes se présentent là comme deux éléments d'un même pédicule. C’est toujours à ce niveau, en se repérant sur l’uretère, que l’auteur a pu trouver facilement l'artère utérine pour l’injecter sur les pièces anatomiques.

Par contre, deux centimètres environ avant la zone classique de croisement, l’utérine et l’uretère commencent à diverger, et cette divergence ne fait que s’accu-

r : l’utérine décrivant sa crosse ascendante, tandis que l’uretère se dirige vers la vessie. Dans ce trajet, la direction de l’uretère forme un angle droit avec celle de l'artère cervico-vaginale.

Plus exactement, il est vrai que l’uretère croise l’ar-

SERV lee ere

tère utérine, mais ce croisement se fait à distance, dans deux plans différents de l’espace. C’est précisément au point où l'on enseigne que les deux organes qui se sont déjà croisés en haut de la paroi pelvienne, sous le bord postérieur de lafossette ovarienne, se recroi- sentà nouveau dans la base du ligament large, qu'ils commencent, en réalité, à s'éloigner l’un de l’autre. Le croisement au contact a donc bien des chances d'être un effet de la dissection, conclue l’auteur, soit lorsqu'on prépare une pièce anatomique, soit, lorsqu'on lie l’utérine après libération de l’uretère, au cours d'un Wertheim.

Cette hantise de l’uretère chez certains opérateurs, contribuait à faire beaucoup de tort à l’hystérectomie totale. :

Cette manière d'envisager les rapports de l’uretère et de l’utérine, qui correspond à la réalité chirurgicale, doit permettre de les rassurer. Du coup, elle fait tomber l’objection que nous avons relevée : la difficulté de l’hémostase quand on suit la technique classique. Un incident tel qu’un pincement ou une ligature de l’uretère ne doit plus survenir, quand on emploie la technique de M. WiarT, minutieusement décrite dans la thèse de DIAMANT-BERGER.

D'ailleurs, ce dernier démontre péremptoirement en publiant les résultats éloignés de 92 opérations de ce genre, qu'il n’a jamais eu, sauf une fois, à observer un trouble urétéral quelconque. Et encore tout s’est borné dans ce cas exceptionnel, à un arrêt dé la sonde urétérale à 5 centimètres, celle-ci franchissant l'obstacle par la suite. On n’a pas pratiqué d’urétéropyélographie. On ne peut conclure à une sténose ou à une

coudure.

cs me di Nous partageons, pour notre compte, la façon de voir dé DrAmAnT-BERGER. La ligature de l’utérine ne peut expliquer les sténoses ou les coudures de l’uretère que l’on peut observer après une hystérectomie totale. | |

Il y a un autre mécanisme qui nous paraît plus rationnel pour faire comprendre celles-ci:

3° C’est celui qu'invoque Louis CouILLARD dans sa thèse inspirée par le Professeur Rocner. Il insiste sur la consistance molle et sur le trajet sinueux qu’affecte souvent l’uretère prévésical. Pour lui, ce sont ces deux causes qui rendent ce conduit plus facilement exposé aux coudures, aux déviations ou aux fractions que peuvent exercer sur lui des cicatrices pelviennes.

C) Dans les hystérectomies par voie vaginale, on n’a pas à rédouter les hémorragies tardives car on pratique rarement la ligature de l’utérine. On laisse en effet, habituellément, des pinces à demeure. Ce n'est que dans les vaginales pour prolapsus, et dans les hystéréctomies par voie périnéo-vaginale élargie (procédé de CuNÉo) qu’on pratique la ligature de l’utérine, que celle-ci peut lâcher, et que l'on peut observer les accidents qui s’ensuivent, relatifs à l’uretère.

D'autre part, actuellement, on tend à séparer les différents moignons : pédicules utéro-ovarien et utérin au lieu de es réunir comme autrefois. On évite ainsi de couder l’uretère. En effet, lorsque dans lancien procédé, on attirait le moignon de l’utéro-ovarienne pour la lier, l’uretère qui contournait extérieurement en arc de cercle, ces artères, risquait d'être coudé.

En résumé, c'est souvent après les hystérectomies subtotales qu'on voit survenir des troubles urétéraux : sténoses, déviations, coudures, en sont les prin-

Peer des us que rés voit. au niveau de

retère juxta-vésical, que des sténoses : vraies.

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