Y SERRES

pirpJy dont le compte-rendu opératoire est le suivant :

«Laparotomie. Libération d’adhérences reliant LS iliaque à la vessie et au moignon du col. Sur le côté gauche de la cavité pelvienne on trouve un gros boudin gorgé de pus : l’uretère, qui est sectionné au thermo-cautère entre deux ligatures. Suture. Séance tenante néphrectomie gauche par incision lombaire et ablation de l’uretère jusqu’à la ligature pelvienne. Dans le rein volumineux et farci d’abcès on trouve un calcul coralliforme ».

Les suites opératoires, depuis cette époque,n'ont pas été normales. La malade a toujours souffert du ventre surtout à gauche. Pas de constipation. De temps en temps, et de loin en loin, elle a perdu un peu de sang par le vagin.

En 1927, elle a notamment présenté une poussée de température au cours de laquellele D' PrAT la revoit. Il pense alors :

1° Que les écoulements sanguins sont dûs à des ébauches de rêgles, provoquées par quelque reliquat de l'ovaire.

2° Que les douleurs sont attribuables à des adhérences,

La

ED

Le 8 décembre 1927, le D' PrAT réopère la malade, et voici le compte-rendu de l'intervention : « Laparotomie. La vessie, le col utérin sont libres. L'S iliaque est fortement adhérent au bassin à la région urétérale, au-dessous de la bifurcation. Libération au ciseau.L’intestin étant collé contre la vessie est dénudé. L'intestin rendu libre est mobile, la péritonisation est faite par accolement du méso au péritoine vésical, de telle sorte que l'intestin est rendu un peu flottant ». :

Observation 2 (due à l'obligeance de M. le Professeur agrégé Mocquor, et déjà présentée par lui à la Société de Chirurgie le 29 janvier 1930).

Sténose urétérale droite consécutive à une hystérectomie subtotale pour fibromes multiples. Slénose révélée par un cancer sus-jacent du rein droit.

Mme X..., 62 ans.

En 1924, a été opérée par M. Mocquor pour des fibromes multiples, dont un inclus dans le Higament large gauche. Il y avait quelques adhérences épiploïques. Hystérectomie subtotale. Guérison sans incidents.

En 1930, au début de janvier, la malade revient voir M. Moceuor parce que, à diverses reprises depuis 1928 elle a eu des hématuries, des crises douloureuses ayant toute l'apparence de coliques néphrétiques, et parce que dans son flanc droit, elle avait découvert une tumeur volumineuse. En outre, amaigrissement de vingt kilogs. Diagnostic qui s'imposait : cancer du rein droit.

Le 22 janvier 1930, M. Mocquor pratiqua une néphrectomie transpéritonéale. Mais l'opérateur fut frappé par le volume considérable de l'uretère, gros comme l’index.Aussi, il suivit l’uretère aussi loin que possible: son calibre restait le même. Il coupa donc celui-ci à la partie inférieure de J'incision du flanc ; puis il fit une petite incision médiane pour chercher le bout inférieur de luretère droit. Le petit bassin était libre d'adhérences. Le péritoine est alors incisé pour reprendre l’uretère au point où il avait été sectionné et pour le disséquer de haut en bas. La dilatation se pour-

suivait jusqu’à la cicatrice correspondant à la ligature du pédicule utéro-ovarien. L’uretère était englobé là, dans un tissu cicatriciel d’ailleurs peu étendu et peu serré dont il fut séparé aisément. Au-dessous il reprenait un calibre de 3 ou 4 centimètres. L’uretère fut alors coupé à Ve centimètres audessous du rétrécissement.

L'examen de la pièce opératoire montra que la dilatation de l’uretère se poursuivait jusqu’au bassinet. Le conduit était rempli par des caillots sanguins accumulés. « Il est probable, ajoutait M. Mocquor, que cet uretère rétréci, mais perméable (puisqu'il y a eu des hématuries) a été bloqué par un caillot arrêté au-dessus du rétrécissement.

Observation 3 (résumé d’une observation due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé CnEvassu, déjà parue dans la thèse d’A bel PELLE).

Sténose de l’uretère pelvien droit, suite d'hystérectomie subtotale pour salpingite. Néphrite chronique atrophique, avec dilatation des cavités rénales.

Mme P:., 4o ans.

En 1972, opérée pour salpingite. Hyatérédtonié subtotale.

En 1925, soit 13 ans après l’hystérectomie, la malade commence à souffrir.A la suite de trois crises douloureuses accompagnées de vomissements et de frissons, elle est opérée le 25 mai d’appendicite, et tout semble rentrer dans l’ordre jusqu’.

En 1926, au mois de janvier, la malade présente des crises douloureuses du même type. Le maximum de la douleur est au niveau de la fosse iliaque droite et cette douleur irradie vêrs la région lombaire. Elle dure quelques heures, puis se calme. Pour la première fois la malade remarque la présence de sable dans les urines. .

Quatre mois plus tard les crises réapparaissent avec une fréquence de plus en plus marquée. Entre les crises apparaissent des douleurs lombaires droites, plus ou moins sourdes, parfois atténuées, qui vont prendre un caractère persistant.

Des douleurs vésicales apparaissent également, d’abord

RU y OR

sous forme de brûlures au moment des mictions, puis de crises vésicales douloureuses, entre celles-ci. |

Les urines sont alors devenues franchement troubles. Jamais il n’y a eu d'hématurie.

En 1930, elle va consulter à l'hôpital Necker, où l’on nu le diagnostic d’hydronéphrose infectée.

Le 10 mars 1930 elle entre dans le service de M.Cnrvassu, (pavillon Albarran) elle se plaint alors de douleurs vésicales: brûlures au moment des mictions, douleurs entre les mictions.

L'examen des reins, montre que ceux-ci ne semblent ni augmentés de volume, ni piosés. Dans la région lombaire droite, la pressiou réveille une douleur assez vive qui se retrouve le long de l’uretère droit.

Au T. V., le col utérin est de consistance normale. Pas de douleurs dans les culs de sacs qui sont souples.

Les urines sont uniformément troubles. L’examen histobactériologique y décèle de nombreux polynucléaires, des ‘cristaux, de très nombreux bâtonnets.

Azotémie : Oo gr. 75.

Constante d’Ambard : 0,073.

A la eystoscopie : la vessie est normale. L’O. U. G. est facilement franchi, et la sonde monte à o m. 20. L’O. U. D. est d'aspect normal. Par suite d’une panne d'électricité, le cathétérisme n’est pas tenté, de ce côté. L'exploration fonctionnelle est donc faite :

Vessie, Rein droit Rein gauche Cellules épithéliales Bâtonnets gram — rares polynucléaires Sang + rares bâtonnets gram — Quelques cristaux Vessie, Rein droit Rein gauche Re. RE TT LT PA rieur dr Vocin 5 cc. 5 th cce 9 cc.

Urée : concentr..... 0,47 9,47 45,52 17,04 C0 (ES 610 PR ANEEES 0,042 0,052 0,234 0,153

L'urétéropyélographie rétrograde est pratiquée au moyen d’une sonde n° 14 avec une olive n° 20. On injecte 15 puis

|; Fe OS

18 eme. Trois clichés sont pris à une minute d'intervalle. On termine par une pyélourétéroscopie et on constate que le bassinet se vide bien, ds

Le cliché montre un rétrécissement de l’uretère pelvien sur une longueur de 3 à 4 cm. dont la partie haute atteint presque le détroit supérieur. Au-dessus de lui : le fuseau lombaire caractéristique. Au-dessus : distension du bassinet (Fig. n° »).

Le 3 avril 1930, intervention pratiquée par M. Caevassu. L'uretère pelvien est abordé par voie sous péritonéale, On constate un peu au-dessous du détroit supérieur qu’il se perd dans un bloc fibreux qu’on ne peut décoller de la paroi pel-

vienne que sur une longueur de 2 cm. environ. Maïs à par- :

tir de là, on est arrêté par un noyau tellement dur que tout décollement devient impossible. On cherche alors à disséquer l’uretère au bistouri. On rencontre bientôt une apparence de plan de clivage que l’on veut poursuivre au doigt, mais on ouvre le colon pelvien. La situation du trou intestinal est telle, au fond de la gangue scléreuse, qu'il a été impossible de mener à bien une suture intestinale. On s’est alors contenté de mettre un mikulicz dans la plaie. La malade est morte au douzième jour, 48 heures après l’ablation du mikulicz, sans péritonite. Les deux reins présentaient des lésions considérabies de néphrite atrophique beaucoup plus accentuées du côté opéré.

A l’autopsie : l’uretère droit est augmenté de volume, du rein au ligament large, lequel est transformé en bloc dense dans lequel même sur la pièce, on a l'impression de pouvoir isoler difficilement l’uretère. Repérant l'orifice urétéral dans la vessie, on préfère faire une section allant de l'orifice au point d'entrée de l’uretère dans la masse. On découvre ainsi la presque totalité du trajet de l’uretère dans l'induration du ligament large. Ce trajet forme une crosse à concavité antéro-supérieure. On parvient à séparer l’aretère de la gangue qui l'entoure. Le bloc dans lequel l’uretère a creusé une gouttière est essentiellement cicatriciel. En avant de l’uretère et dans le bloc, on reconnaît la coupe des vaisseaux utérins et vaginaux.

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Observation 4 (empruntée à la thèse d'A. Pecce.)

Sténose bilatérale de l'uretère pelvien, suite d’'hystérecto mie totale pour salpingite bilatérale. Pyonéphrose calculeuse.

Mme C..., 30 ans.

En a opérée pour te Hystérectomie totale.

En 1930 (le 12 mai), entre dans le service de M. Caevassu pour pyurie.

Les premiers troubles semblent remonter à il y a trois mois. La malade se plaint de pollakiurie, de brûlure à la miction, de pyurie. Elle a maïigri de 4 kilogs en trois mois, Elle accuse des vertiges, des étourdissements.

L'examen montre une cicatrice sous-ombilicale étoilée à la partie inférieure (due au drainage par mikuliez.)

Dans le flanc droit, on sent une masse volumineuse un peu douloureuse, à contours bien limités, qui semble être un gros rein : elle a le contact lombaire et ballotie. À gauche, le rein, augmenté de volume est également perçu.

Au T. V., le col est bien perçu. Les culs de sacs sont souples.

Les urines sont franchement purulentes. On ÿ trouve de nombreux polynucléaires, de très fins bâtonnets à gram positif. Pas de B. K.

L’azotémie est très élevée : 1 gr. 35.

A la cystoscopie : bonne capacité vésicale. Le liquide est très sale. On retire de véritables moules urétéraux. Légères lésions de cystite. Par l'O. U. G: éjaculation purulente. Véritables vermicelles qui sortent de l’uretère. On monte une sonde no 14 à o m. 25 sans difficulté. Par l'O. U. D.: éjaculation semblable. Une sonde monte sans difficulté à o m.20. Ces deux sondes donnent du pus et se bouchent rapidement. On les laisse à demeure pendant 48 heures et on les débouche par de petits lavages toutes lés deux heures.

L'urétéropyélographie rétrograde droite, faite le 17 mai montre un retrécissement de l’uretère pelvien allongé, s'élargissant progressivement dans la zone des ligaments

Th:

Na larges. L'uretère présente une nouvelle zone rétrécie au détroit supérieur. Au-dessus, fuseau lombaire caractéristique. ns

Par suite de l'apparition rapide de phénomènes d’urémie (azotémie: 4 grs. 12, donc augmentée de 3 grs.en trois jours) et devant l’état désespéré de la malade, on décide d'urgence une interpention. |

Celle-ci est pratiquée par M. BAyze, assistant du service. (Anesthésie au chlorure d’éthyle). On arrive sur un très gros rein ptosé avec périnéphrite peu adhérente. Le rein est absolument bourré de calculs qui crépitent. [Isolement facile du rein. Aspect typique de pyonéphrose calculeuse. Mise en place du dilatateur de Tripier. Du pus très épais sort mélangé à du sang. On a pas l'impression d'arriver dans une cavité. On sent de multiples calculs dans le parenchyme. Extraction d’un gros calcul coralliforme. Ouverture la plus large possible sur la face convexe. Le rein ne saigne plus. Deux gros drains sont mis en place. Dans la brèche rénale; mèches, puis fermeture. Sérum anticolibacillaire par les drains, Décès dans la soirée.

À l’autopsie, la paroi est disséquée en étalant la vessie en avant, le rectum en arrière, de manière à bien montrer le cul de sac péritonéal vésico-rectal consécutit à l'hystérectomie. Ce cul de sac est interrompu à la partie moyenne par une zone de brides antéro-postérieures répondant apparemment à un drainage vaginal.

À gauche du cul-de-sac, on perçoit à travers le péritoine une masse dure de la dimension d’un haricot qui fait saillie sous le péritoine, La dissection de ce noyan montre qu'il adhère intimement à la face antérieure et supérieure de l’uretère. On parvient à l'en détacher au bistouri, mais toute la partie qui sépare le péritoine de l’uretère sur une longueur de 1 emc,5 est très dense et nécessite une véritable sculpture de l'organe. 1l n’y a aucun plan de clivage. L’artère utérine passe dans cette zone dense.

A droite, l'uretère est dans la paroi antérieure du cul-desac. Il n'est pas seulement recouvert par le péritoine mais par une couche dense dont on ne l'isole pas facilement.Il che.

mine ainsi, s’enfonçant de plus en plus pendant 4 cm, pendant lesquels il est libérable, au moins au bistouri, sa face antérieure étant séparable d’une gouttièré dont le bord postérieur forme une marge visible et perceptible au doigt, car elle est dure. On n’a pas vu de coupe de vaisseaux utérins. Sur toute la zone libéré, l’uretère est beaucoup plus dense que dans la zone sus-jacente à la pénétration dans la zone opératoire.

Les deux reins sont bourrés de calculs, à la formation

desquels le rétrécissement ne semble pas être étranger.

‘Observation 5 (Observation de Mrves et Parcrps).

Femme hystérectomisée pour fibrome. Immédiatement après l'opération, elle présente des douleurs dans la région lombaire et iliaque gauche.

15 jours après l'intervention, la cystoscopie montra que l’uretère gauche éjaculait moins Dhqenment et avec un jet plus petit, que l’uretère droit.

20 jours après, à l'examen, l’uretère semble bloqué.

On rouvrit l'abdomen et on trouve l'uretère dilaté ainsi que le bassinet. 11 ÿy avait constriction à environ un pouce de la vessie, formée par un cordon fibreux contenant quelques vaisseaux. La section de ce cordon amena la guérison et la disparition des douleurs.

Observation 6 (Résumé d’une observation de G.L. Hun- NER parue dans le Journal of Urology, 1926).

Sténose de l’uretère gauche consécutive à une hystérectomie subtotale.

Mme C. B...,52 ans.

Le 23 mars 192: entre à l'hôpital John Hopkins, parce qu’elle se plaint de douleurs dans le côté gauche,qui débutent dans la région lombaire et irradient à l’aîne.

Cette douleurs remonte à il y a trois ans.Elle ne s’est jamais accompagnée de vomissements, ni de température. Maïs elle est tellement aiguë, que seule a morphine peut la calmer.

H. Bordier ; 6

Late 20

La première crise douloureuse dura un jour ou deux. À la suite de celle-ci, on retrouva du pus et du sang dans les urines, pendant trois où quatre jours. Un an après, la malade eut une seconde crise. C’est il y a six semaines que survint la troisième crise, à la suite de laquelle la malade est venue consulter et pour laquelle elle a été admise dans le service. Pendant ces trois ans, la malade présenta presque continuellement de la pollakiurie et de la brûlure aux mictions.

Il y a douze ans, la malade a subi une opération gynécologique sur la nature de laquelle elle ne peut donner de précisions. À la suite de celle-ci, subsiste une éventration dont elle souffre également.

Dans les antécédents, G. L. Hunner note le mauvais état général habituel de cette malade depuis 23 ans. Deux fois elle a eu de l’amygdalite. Depuis l’âge de cinquante ans, elle