CR

Quantité rec cieeee2 ce, 5 cc. & CC. 5 cc.

Urée : concentr........ 14,14 42,43 15,41 12,43 ACDILS AN RES 0,169 0,062 0,053 0,024

La vessie contrôlée n’a rien donné.

Le 8 mars 1920 urétéropyélographie avec sonde opaque à renflement :

Deux clichés pris à deux minutes d'intervalle montrèrent deux images en fuseau tout à fait superposables. On devait logiquement conclure à une sténose urétérale.

Mais une nouvelle urétérographie faite deux semaines après, montra au contraire une image régulière sans zone de sténose. On avait donc eu affaire lors de la première exploration à une contraction urétérale de longue durée, localisée en un point fixe que nous sommes inclinés à interprêter comme un spasme. À

Observation 29 (communication faite par le Dr Fey au Congrès d'Urologie d'octobre 1928).

Spasme de V’'uretère consécutif à une hystérectomie et révélé par les pyélographics faites en série.

« Malade en traitement à l'hôpital Necker, ayant subi, six semaines auparavant, une hystérectomie pour salpingite. L'opération s’est effectuée normalement. Dans les suites opé.: ratoires, la malade a fait un peu de température que l’on a attribuée à un léger hématome pariétal.

Mais au bout de trois semaines les accidents se précisent. La malade fait successivement trois crises violentes à type néphrétique du côté gauche, avec gros rein douloureux, poussée de température à 39° avec grandes oscillations, et urines louches. Elles est adressée à l'hôpital Necker à la suite de la troisième crise.

Le cathétérisme est pratiqué facilement. Une sonde n° r2 est poussée dans l’uretère gauche. Après injection de

* liquide opaque, on voit à la pyéloscopié un bassinet aug-

menté de volume avec une coudure de l'extrémité supérieure de l'uretère. Mais surtout au niveau du détroit supérieur nous trouvons une figure typique de rétrécissement de l’uretère avec striction, dilatation sus-stricturale et même stagnation de liquide opaque en amont de la striction.

La malade à été vue le 25 septembre, puis à nouveau le 1% octobre, et le 5 octobre. Les trois fois nous avons retrouvé ce même aspect fixé sur les radiographies présentées. À chacune de ces séances l’uretère a été dilaté jusqu'à admettre sans difficulté une sonde n° 14 munie d’un renflement olivaire n° 18. A la suite de cette dilatation, nous avons constaté, à la pyéloscopie, une amélioration manifeste de l'évacuation pyélique en même temps que disparaissaient douleurs, fièvre et urines troubles.

Il-semblait s'agir d’un rétrécissement typique amélioré par les dilatations. Des radiographies successives, faites à des jours différents, montraient la même siénose au même point.

Mais en réalité, il ne s’agit pas d’un rétrécissement, car la lésion n’est pas permanente. En effet, à la radioscopie, nous avions remarqué que la sténose disparaissait par moments. D'où l’idée de faire des pyélographies en série avec un appareil sélecteur. Et nous avons choisi le moment (la 10° seconde, car pendant 9 secondes il y avait une sténose, et celle-ci disparaissait à la r0® seconde) où le liquide s’écoulait à plein canal, pour obtenir une image de l’uretère non rétréci. Sans la pyéloscopie on serait donc tombé, neuf fois sur dix, sur un uretère rétréci. »

On peut interpréter, conclue le Dr Fey, cette observation comme on veut, parler de spasme, de contracture, mais pas de rétrécissement car il ne s'agit pas de diminution de calibre permanente.

is EL

45 DÉVIATIONS URÉTÉRALES Observation 30 (inédite, recueillie à la consultation du service Civiale.)

Déviation urétérale droite due à une ptose rénale où ayant provoqué celle-ci après hystérectomie.

Mme C... (Alphonsine), 47 ans.

En 1928 la malade a subi à l'hôpital Saint-Joseph une hystérectomie subtotale pour fibrome. (Dr L..)

En 1930 (7 octobre) vient consulter pour une hématurie qui dure depuis trois jours, qui a été constatée à toutes les mictions, qui est d'apparence totale. Cette hématurie ne s'accompagne d'aucun autre trouble urinaire. Notamment, il n’y a pas de douleurs lombaires nettes.

Le 9 octobre nous pratiquons :

1° Un examen des reins qui est négatif. Ils ne sont pas perçus. Aucune douleur n'est réveillée à la palpation des points urétéro-rénaux classiques.

20 Un examen des urines qui sont claires et ne contiennent ni pus, ni albumine, ni microbes.

30 Une cystoscopie qui montre une vessie de capacité normale, présentant une vascularisation très accentuée, mais des orifices urétéraux normaux.

Le 20 octobre, une radiographie ne montre rien d’anormal.

Le 23 octobre la malade a de nouveau une petite émission rosée d'urine qui s'accompagne pendant quelques jours de pollakiurie légère (toutes les 2 heures le jour, 2 fois la nuit). Les urines sont toujours limpides. Examinées de nouveau, on y trouve simplement quelques leucocytes, quelques cellules.

Le 5 novembre on fait une nouvelle cystoscopie dont le résultat est presque identique au précédent. Cependant, l'O. U. D. est un peu béant, et semble-t-il évacue un peu de sang, L'O. U. G. est normal. Les deux orifices sont cathétérisés facilement avec une sonde opaque ne 13.

On recueille un échantillon des urines de chaque rein. A droite Farine est macroscopiquement sanglante.

ACER r 1e AN R. G.

DER Sang abondant PR RE : Sang abondant des cellules A Urée, autre se cree: 12gr.15 98. 36.

Foie légère diminution des éliminations à gauche. Capacité pyélique : à droite, 13 eme.

—. . à gauche, 11 cme.

Ê où fait une re ne te après njecuion FR sélectan à 50 %. Elle démontre :

h A droite, do le rein est ptosé (au niveau de la 3e vertè- bre lombaire) et présente une légère hydronéphrose. L’ure tère droit est dévié (Fig. 5).

A gauche : rein et uretère normaux.

Observation 31 (inédite, recueillie à la consultation du service Civiale). :

Déviation urétérale gauche consécutive à une hystérectomie subtotale.

Mme C... (Georgette), 33 ans. | :

En 1920, la malade a subi une hystérectomie subtotale à

l'hôpital Bichat (Dr Bauper) pour salpingite bilatérale.

En 1929, elle est venue consulter dans le service Civiale pour de la cystalgie : pollakiurie avec douleur à la fin des mictions, urines qui auraient été claires mais parfois sanguinolantes. On trouve à ce moment-là un col utérin ulcéré et infecté que l’on fulgure après désinfection. La malade, par ailleurs, éprouvait un peu de sensibilité des deux régions lombaires. LE

En 1930 (octobre) elle vient consulter de nouveau, parce qu'elle éprouve des douleurs lombaires bilatérales à prédominance droite. Ces douleurs qui, plus exactement, sont lombo-iliaques ne sont pas calmées par le repos. Elles surviennent par crises et se manifestent surtout depuis un

mois.

Elles s'accompagnent de pollakiurie, diurne seulement (dix fois). En outre, la malade verrait quelquefois dans ses urines (généralement claires) de petits filets sanguins à la fin de l'émission.

L'examen des reins fait constater : une sensibilité à la palpation des points réno-urétéraux, surtout à droite. Mais les reins ne sont pas palpables. Les urines sont claires. Leur analyse est négative.

La cysioscopie montre une vessie quise lave vite, de capacité normale. La muqueuse est saine, sauf au niveau des orifices urétéraux. Ceux-ci sont situés au milieu d’une zone congestionnée. Chacun d'eux siège au sommet d’un repli conique et très accentué de la muqueuse, qui représente l’image habituelle du prolapsus urétéral. L'O. U. G. est parfaitement vu. Une sonde opaque n° 13 est introduite jusqu'à 2 cm. Mais là, elle bute, et toutes les positions imprimées à la malade ne permettent pas de la faire progresser. Par contre, une sonde n° 12 pénètre facilement jusqu'au bassinet. Pas de rétention pyélique. L/0. U. D.est deviné plutôt qu'il n’est vu. Ce n’est qu'en déprimant le sommet du cône sur lequel il repose qu’on arrive à pénétrer facilement dans l’uretère. Une sonde opaque n° 13 monte sans difficulté jusqu’au bassinet. Mais, de ce côté, il semble qu'il y ait une petite rétention pyélique : l'urine s'écoule en gouttes précipitées pendant une minute environ avant de reprendre son écoulement rythmique habituel.

On recueille un échantillon de l'urine de chaque rein et l'analyse qui est faite donne :

R. D. FC:

Hématies Quelques hématies Quelques leucocytes Quelques leucocytes des cellules Nombr. cell. épith.

Urée-eonc, 400 0e ON 5-8r::56

Les capacités pyéliques sont sensiblement équivalentes : À gauche :7 cmc. A droite : 8 eme.

. On injecte de chaque côté de l’urosélectan à 20 % et on prend un cliché radiographique de tout l’appareil'urinaire : A droite, le rein est très légèrement ptosé. Uretère normal.

A gauche, il y a une petite hydronéphrose, sans ptose rénale concomitante. L’uretère gauche est dévié dans sa portion lombaire jusque sur le bord gauche du rachis.

(Fig. n° 6).

Observation 32 (inédite, recueillie dans le service du Dr Prar). |

Déviation urétérale droite consécutive à une appendicectomie.

Mme G... (Angèle), 30 ans.

En 1922 (février) a été opérée à l'hôpital Beaujon (Dr SouziGoux) d’appendicite.

En 1928 se plaint de douleurs généralisées dans le ventre à prédominance droite, |

de douleurs dans le bas ventre coincidant avec une pollakiurie uniquement diurne (toutes les 20 minutes). La douleur persiste pendant tout le temps de la miction.

En 1929 douleurs intermittentes dans la région lombaire droite, mais aucun autre signe urinaire.

En 1930 (10 juin) nous examinons la malade. Nous ne trouvons ni urines troubles, ni hématurie, signes que la malade n’a d’ailleurs jamais présentés. La palpation rénale est absolument négative.

Le 13 juin, /ntercention (D' PRrAT). « Réintervention au niveau de l’ancienne cicatrice qui est un peu longue et fait supposer que l’appendicectomie pratiquée il y a huit ans a du être délicate. On tombe sur un bloc d’adhérences épiploïques très marquées. Le péritoine pariétal est adhérent à cette masse, et a entraîné l’uretère iliaque qui doit être libéré après une dissection minutieuse. »

Depuis l'intervention, les douleurs en urinant et la fréquence des mictions ont persisté.

Le re juillet, on. pratique une cystoscopie. Elle montre une vessie de capacité normale, qui ne présente qu'une légère inflammation au niveau du col. Les O. U. sont bien vus. Ils sont normaux. On cathétérise l'O. U. D. avec une sonde opaque n° 12 qui bute à o m. 10 environ. Mais après

de multiples tentatives pour franchir l'obstacle, on arrive à cheminer très lentement jusqu’au bassinet. Capacité pyélique : 7 eme. j Sous l'écran, on pratique une injection d'iodure de sodium à 30 %. On prend un cliché de tout l'appareil urinaire. S L'uretère droit est dévié à environ o m. 12 de l'orifice urétéro-vésical, au niveau de l'interstice situé entre la 5e vertèbre lombaire et la 17e sacrée. Cette déviation, légèrement en coude, l’entraîne jusqu'au bord externe droit du rachis. Au dessus, rein ptosé, avec petite hydronéphrose.

(Fig. 9.)

Observation 33 (inédite, communiquée par les DY'S.PRAT

et BouLOUNEIx).

Déviation urétérale droite, et peut-être sténose conséculives à une appendicectomie ?

Mme B...

En 1919, va consulter le D' PRAT pour des troubles abdominaux et pour de petites pertes blanches qui avaient été mises sur le compte d’un salpingite.

L'examen ne montrait que des signes d’appendicite chronique.

Le 28 janvier, on pratique cependant une laparotomie médiane, sous ombilicale basse (Dr Prar) : « Examen génital négatif. Ablation de l'appendice qui est coudé, scléreux, avec, à la coupe, des lésions très nettes d’appendicite chronique scléreuse ».

Les suites opératoires farent normales.

En 1995 : grossesse, au cours de laquelle la malade présente de la colibacillurie, et une légère douleur du côté droit.

Après la grossesse, ces phénomènes s’accentuent : La douleur lombaire droite est très marquée ; elle s'accompagne de température (390), de frissons, et les urines sont purulentes et contiennent des colibacilles en masse. Tous les mois, puis bientôt tous les quinze jours, la malade présente des crises analogues.

Elle va consulter de nouveau le Dr Prar qui lui donne le régime alimentaire et médicamenteux habituel des pyélo’ népbrites. Il adjoint à ce traitement médical classique de la vaccinothérapie. | | L'amélioration n’est que passagère et les mêmes phéno-

mènes ne tardent pas à réapparaître plus marqués au bout de quelques années, malgré tout supportables.

Eu 1929, la malade est alors adressée au D' BouLounæIx qui constate l'existence d’une pyélonéphrite droite. Elle se

manifeste par de la température, par la présence de pus et de colibacilles dans les urines, par un rein perceptible : gros et sensible. |

Le 21 mai 1990, il pratique un cathétérisme du côté droit. Maïs aucune des sondes n°® 14-12-10 et 8 ne peut passer. On ne peut monter jusqu’au bassinet qu’une sonde n°6. On profite de ce que la malade est dans une clinique qui possède l'installation voulue, pour pratiquer, séance tenante, une urétéropyélographie (iodure de sodium à 30 %).

Celle-ci montre, semble-t-il, la présence d’une sténose urétérale qui siège en regard du bord supérieur de la 48 vertèbre lombaire. En outre, l’uretère est dévié jusque sur le milieu de la colonne lombaire. (Fig. r98).

Le 13 juin, on passe des sondes n%8 et 10. Le 20 juin on passe une sonde n° 12. Le 4 juillet on passe une sonde n° 14.

Tous ces cathétérismes dilatateurs sont suivis d’une instillation de nitrate d'argent, en ayant soin d’en ajouter quelques gouttes en retirant la sonde.

En 1930 (Le 18 juillet), le Dr BouLouneix et nous-même : revoyons la malade. Elle n’a plus eu de crises. Son rein droit n’est plus perceptible. Ses urines sont limpides. Une sonde urétérale n° 13 passe facilement jusqu’au bassinet droit.