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5o COUDURES URÉTÉRALES
Observation 34 (inédite, recueillie dans le service du Dr PRaT).
Coudure et déviation des uretères consécutives à deux interventions.
Mme P... (Marie) 38 ans.
En 1923,opérée à Dôle : appendicectomie et ablation de la trompe droite.
En 1930, vient consulter le Dr PrAT parce que depuis deux ans environ, elle souffre du côté droit et dans le bas-ventre. Il s’agit de douleurs continuelles plus accentuées au moment
.des règles. De plus, éventration.
Le 12 juin, intervention (D' Prar) :
«Rétroversion.Utérus fibromateux. le gauche.
On pratique une hystérectomie subtotale. De plus, dans la zone précédemment opérée on trouve un petit paquet d’adhérences cicatricielles qui est détruit. Rien dans la vésicule. Péritonisation » |
Depuis l'opération, la malade présente des douleurs lombaires droites légères avec cuisson à la miction. Les urines sont parfaitement claires. Ces troubles ne durent d’ailleurs que quelques jours.
Le 24 juillet, nous pratiquons une cystoscopie. La vessie de capacité normale, est remplie de fibrine. La muqueuse est revêtue de larges placards blanchâtres qui rendent la visibilité médiocre, Cependant, les orifices urétéraux sont aperçus, irès rapprochés du col, et situés sur un mamelon. Ils regardent en haut et un peu en arrière. On les cathétérise tous les deux facilement jusqu’à o m.25 avec des sondes opaques n®% 12.
Après injection d'iodure de sodium à 30 % on pratique une uréléropyélographie (capacité pyélique normale des deux côtés). Le cliché montre : (Fig. 9).
A droite, que le rein est abaissé jusqu'au niveau de la
3e vertèbre lombaire. Le bassinet est légèrement distendu Ï y a une légère dilatation urétérale. Surtout l’uretère est très dévié : toute sa portion pelvienne et lombaire est transportée sur le rachis. Cette déviation se fait à o m.10 environ du méat urétéral,et elle est principalement accusée au niveau de la 5€ vertèbre lombaire et de la 1re sacrée:
À gauche, le rein est en place, Le bassinet est légèrement distendu. De plus, il existe une légère coudure urétérale sous pyélique avec dilatation légère de l’uretère gauche,
Observation 35 (inédite, recueillie dans le service du D" Praï).
Coudures des deux uretères consécutives à une hystérectomie totale élargie.
Mme M... (Hélène), 52 ans.
En 1923 (le 29 mars) a été opérée à l'hôpital Saint-Roch par le Dr PrarT. On lui a fait un Wertheim complet pour cancer du col de l’utérus. Des sondes avaient été placées, au préalable, dans les uretères. Drain abdominal et vaginal.
Une cystoscopie, faite après l'opération parce que la malade avait eu une hématurie, montra la présence d’une escarre dans la vessie.
En dehors de ce petit incident, les suites opératoires furent excellentes. .
En 1930 (juin), le D' PrAT et nous-même revoyons la malade. Elle ‘revient parce qu’elle présente de la fièvre et des urines troubles. En outre, elle a de la pollakiurie : elle urine 4 à » fois par jour, 6 à 7 fois la nuit. Elle ne présente pas de douleurs lombaires. Elle n’a plus eu d’hématurie.
A l'examen on sent le rein droit qui est abaïissé et un peu gros. Rien du côté du rein gauche.
Le T. V. permet de serendre compte que les culs-de-sac utérins sont extrêmement souples. Il semble qu'il n’y ait aucune récidive du néoplasme.,
Le 95 juillet, nous pratiquons une cystoscopie. La vessie a une assez bonne capacité. La seule chose qui frappe est la présence dans le bas-fond d’une tache rose vif bien
limitée qui tranche sur la couleur rose pâle de la vessie. Cettetache correspond certainement à l’escarre dont nous avons parlé plus haut. Cette escarre était due à la ligature des artères hypogastriques. L'O. U. D. est cathétérisé facilement avec une sonde opaque n° 13. L'O. U. G. n’est pas si bien vu. On le devine par symétrie. On ne peut introduire qu’une sonde n° 11 qui tout d’abord bute à 2 ou 3 em. du méat. Ce n’est qu'après plusieurs tentatives qu'on arrive à passer ; eton a l'impression qu'on redresse l'uretère brusquement, celui-ci se profilant sous la muqueuse au fur et à mesure que l’on progresse. On pénètre ensuite facilement jusqu’à o m. 25.
On injecte de l'iodure de sodium à 30 %. CPR pyéliques : 6 cc. à gauche, 15 cc. à droite.
L'urétéropyelographie montre :
À droite, que le rein est légèrement abaissé, Le bassinet est distendu, et les calices encore plus que lui. L’uretère droit est également dilaté, notamment dans ses portions pelvienne et lombaire inférieure. De plus, au niveau de la moitié de son trajet pelvien l’uretère fait un coude à large courbure, coude au niveau duquel il est rétréci. Puis il s'infléchit jusque vers le milieu de la colonne lombaire qu'il n’atteint pas tout à fait, Dans sa portion lombaire, ildécrit une nouvelle courbe à concavité externe pour aller rejoindre le bassinet.
A gauche, l’image est très curieuse. Le bassinet n’est pas dessiné. Les calices, au contraire, sont très nettement injectés. L’uretère ressemble à une tige au bout de laquelle, et sur laquelle viennent s'implanter les calices directement et isolément. L'uretère dessine en outre un S$S dont la courbure supérieure a sa convexité très prononcée et située en regard des vertèbres lombaires qu'elle n’atteint pas tout à fait. Au niveau de sa portion pelvienne, la courbure infé. rieure a sa convexité très déviée vers l'extérieur. L’uretère dans cette portion est légèrement dilaté (fig. n° 10).
Observation 36 (inédite, recueillie à la consultation du service Civiale). CLEA NE ENTRE
Coudure de l’'uretère droit consécutive à deux interventions, dont une hystérectomie totale.
Mme R. Se En 1930 (27 octobre) vient consulter pour des ‘douleurs lombaires continuelles siégeant à droite, non calmées par le repos et durant depuis quinze jours. Ces douleurs, dit la malade, s’accompagnent parfois d'émission d’urines troubles et de pesanteur du bas ventre à la fin des mictions. Mais ni pollakiurie, ni hématurie. | Au mois de mai, la malade avait ressenti, quoique moins marquées ces mêmes douleurs dela région lombaire droite. Surtout elle avait présenté à cette époque‘ 19 Une pollakiurie très accentuée : toutes les 2 minutes le jour. Pas de mictions la nuit.
2° Des urines troubles dans lesquelles fourmillatt du colibacille.
: Une cystoscopie pratiquée le 5 mai par le DT ADELMANN démontra : une mauvaise capacité, des taches ecchymotiques assez nombreuses, des orifices urétéraux normaux.
Des lavages vésicaux à l’oxycyanure de mercure complé- :
tant un traitement médical par le collargol n’amenèrent que le soulagement des troubles vésicaux.
Actuellement la palpation des reins et des uretères est négative. Les urines recueillies par sondage sont claires. L'analyse n’y révèle rien d’anormal.
Antécédents. — En 1921 (18 juin), la malade a subi une hystérectomie pratiquée par le Dr Lagey : « Hystérectomie totale pour pyosalpinx gauche et annexés droites kystiques. Appendicectomie. »
En 1998, on est réintervenu, mais on ne retrouve pas le compte rendu opératoire.
Le 29 octobre 1930, nous pratiquous une nouvelle cystoscopie qui ne nous apprend rien de nouveau. Les deux uretères sont cathétérisés facilement avec des sondes opaques:
n° 13 à gauche, n°11 à droite. Des échantillons de l’urine de chaque rein ‘sont recueillis et la division donne les résul” tats ci-dessous :
Hématies Hématies Pus Des globules de pus Quelques cellules Urate de sodium Urate de sodium extrêmement abondant Nombreux colibacilles Des colibacilles Dosage d’urée non fait Dosage d’urée non fait
Après injection de collargol à 15 % la malade est radiographiée (Capacité pyélique droite : 15 ce. A gauche : 12 ce.). Le cliché montre ;
A droite, que le rein est ptosé jusqu'au niveau de l'interstice des 3° et 4° vertèbres lombaires. L’uretère présente une coudure sous-pyélique.
A gauche, le rein est ptosé. Il est jau niveau de la 3e vertèbre lombaire.
La malade a remué pendant l'examen.
Observation 37 (empruntée à la thèse de L.CouiLLARD, publiée sous l'inspiration du Professeur Rocxer, de Lyon)
Coudure de l'uretère à angle aigu consécutive à une hystérectomie totale pour inflammation utéro-annexielle chronique.
D... (Françoise), 30 ans.
En 1921, a subi une hystéreciomie totale pour inflammation utéro-annexielle chronique.
En 1923, apparaissent des douleurs à la miction, de la pollakiurie nocturne puis bientôt des troubles digestifs.
En novembre, la malade entre dans le service du Professeur RocHET pour de la pyurie légère et de la cystalgie accompagnées de douleurs lombaires surtout gauches.
L'examen à l'entrée montre : une légère douleur sur le trajet de l’uretère gauche. On provoque une douleur vésicale assez vive au T. V. dans le cul-de-sac antérieur. Les reins ne sont pas perçus.
La cystoscopie montre une muqueuse vésicale normale. L'O. U: D. est facilement cathétérisé. L'O. U, G. estentouré
d'une zone légère d'’inflammation œdémateuse et semble déboucher au niveau d'une saillie pyramidale assez haute ; mais on ne peut le cathétériser.
Le 3 décembre, la malade se plaint de douleurs violentes et continues dans la région lombaire gauche avec irradiation vers le bas, tout le long du trajet de l’uretère. Il n’y a aucune douleur à droite. Dans la nuit, la malade a eu des vomissements et depuis vingt-quatre heures une diurèse abondante : 2 1. 800. Température : 380. ,
Les reins ne sont pas objectivés. Les points urétéraux * classiques sont très douloureux du côté gauche seulement. Le lendemain, on fait encore une tentative infructueuse de cathétérisme de l’uretère gauche.
Le 3 janvier 1924, intervention (Professeur RocnEer) :
« Incision lombo-iliaque gauche. Le rein gauche est un peu gros, mou, flexible, comme un rein hydronéphrotique. Le bassinet est fortement distendu. Il en part deux uretères gros chacun comme un petit crayon et qui se fusionnent 7 ou 8 cm. plus bas en un uretère unique du volume d’un gros crayon. On ponctionne celui qui correspond au bord inférieur du bassinet et on y introduit une sonde urétérale n° 6 jusque dans la vessie, sans rencontrer d’obstacle appréciable. On laisse ressortir l’autre extrémité de la sonde par la plaie lombaire. Suture, 2 drains,
Le 7 janvier, sous contrôle cystoscopique, la sonde urétérale est amenée de la vessie dans l’urètre au moyen d’une petite pince à corps ‘étranger, et ressort au dehors par le méat urétral. On la laisse à demeure pendant trois jours.
Au bout de ce temps une nouvelle cystoscopie est pratiquée. On voit que la sonde urétérale sort par un orifice rouge et un peu œdémateux. On pousse par la sonde une injection de bleu qui ressort facilement par la plaie lombaire. On enlève ensuite cette sonde.
Quelques jours plus tard, on refait une cystoscopie, et cette fois on trouve facilement l'O. U. G. qui a été bien repéré par la sonde descendue du bassinet, et on y introduit une sonde opaque pour une radiographie qui doit montrer la direction de l’uretère dans le bassin et permettre
de savoir s il n’y a pas de coudure ou de déviation dans son trajet pelvien étant. donné surtout que le calibre infé-
rieur du conduit n'était pas ‘apparu sténosé pendant le
cathétérisme fait de haut en bas à la fin de lo HE pour la découverte de luretère.
La radiographie sur sonde opaque montre là sonde décrivant à partir de l'O. U. G. un angle très aigu ouvert en haut et dont le sommet descend :à 5 cm. environ au-dessou* du plancher vésical. A partir de cet angle, la sonde rejoint ‘le reste de l’uretère pelvien, et l’uretère lombaire pe un trajet rectiligne.
La malade cicatrise rapidement sa plaie lombaire, sans fistule. Elle émet pendant deux ou trois semaines des urines un peu troubles que le cathétérisme urétéral montre venir de l’uretère et du rein gauche.
Par ce cathétérisme urétéral gauche devenu désormais facile et qu’on répète ‘tous les 5 ou 6 jours, ‘parfois même, qu’on laisse à demeure pendant 48 heures, on fait une série d'injections ou argentiques faibles ou légèrement permanganatées, et au bout de quelque temps, les urines redeviennent tout à fait claires du côté gauche.
La malade n’a plus éprouvé de crises douloureuses soit dans le rein, soit dans l’uretère gauche, depuis l'intervention et la mise en place de la sonde urétérale à demeure après l'opération. Elle se rétablit complètement en cinq ou six semaines.
Elle est restée guérie depuis lors, s’est même mariée, et revue récemment, a déclaré ne plus rien ressentir de ses malaises passés. L'état général est parfait. Les urines sont claires sans albumine.
Observation 38 (empruntée à la thèse de L- Covwrc- LARD).
Coudure de l’'uretère gauche consécutive à une hystérectomie loiale.
Mme D..., (Marie) 48 ans.
En 1914, a été opérée par le D'. ALBERTIN d'une ovario-
