EL

franchir le point qui paraît siénosé, où s’arrétait la sonde

opaque. #

A un moment donné, on finit par remonter un peu plus haut que le détroit supérieur avec une sonde fine n° 3 et bientôt on dépassa ce niveau et on remonia alors aisément jusqu’au bassinet lui-même. Après chaque séance de sondage, on laissait la sonde urétérale à demeure pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, pour faire de la dilatation. |

Au mois de septembre, les douleurs avaient presque disparu et les cathétérismes urétéraux étaient devenus faciles. La malade sort de l’hôpital.

Mais le mois de novembre, elle revient de nouveau, se plaignant de douleurs lombaires et urétérales du côté gauche

Une cystoscopie pratiquée quelques jours après son entrée, montra que le cathétérisme de l’uretère était resté possible, mais avec des sondes moins grosses que précédemment.

En outre, il semble qu’il y ait une rétention pyélique, car la sonde sitôt introduite vide une collection assez importante sous forme d'écoulement continu. De plus, le passage de la sonde dans l’uretère est extrêmement douloureux tout le long du conduit.

Pour toutes ces raisons, le Professeur Rocxxr décide une intervention exploratrice sur le rein et sur l’uretère gauches, quiest pratiquée le6mars(Prof. Rocner, LATARIET, THE- VENOT.) : (Incision lombaire par laquelle ou extériorise assez facilement le rein qui est très allongé (16 cm.). Il n’y a pas de lésions macroscopiques. Il existe de légères adhérences aux deux pôles. On découvre deux uretères : l’un, plutôt petit, partant du pôle supérieur sans bassinet visible ; l’autre se dégageant du pôle inférieur avec un gras bassinet en état de rétention. Cet uretère est très distendu lui-même: il présente le volume d’un porte-plume. On prolonge alors l’incision vers le bas pour essayer de découvrir le point de jonction des deux uretères, et on descend ainsi jusqu’à l’artère iliaque primitive sans le trouver. On ne prolonge pas davantage cette recherche, mais on profite de la découverte urétérale faite sur une longue étendue pour dilacérer quelques

filets nerveux qui rampent à leur surface et qui peuvent entretenir de l'urétérite douloureuse. On remet le rein en place dans sa capsule fibro-graisseuse. Gros drain, Suture complète de la paroi en trois plans. »

Les suites opératoires furent simples. Les douleurs au niveau du rein opéré devinrent beaucoup moins intenses. Il persiste seulement un certain degré de cystite qu’ on traite par des lavages argentiques.

Un mois après l’opération, le Professeur Rocxer refait une cystoscopie : la sonde urétérale gauche pénètre facilement jusqu’au bassinet et donne des urines claires. La palpation permet de sentir Le rein un peu abaissé, mais pas en état de tension. De même la sonde urétérale ne vide plus de poche prélique.

La malade a été revue par la suite. Son état général est florissant, ses urines sont limpides, ne contiennent pas d'albumine. Elle n’a plus présenté de crises douloureuses du côté gauche, et se déclare très contente.

Le rein gauche n’est pas perceptible. La palpation iliaque profonde du côté gauche ne détermine plus qu'une légère sensibilité sur le trajet de l’uretère inférieur.

Observation 39 (empruntée à la thèse de L. CouiL- LARD).

Coudure de l’uretère pelvien droit consécutive à une hystérectomie totale.

Mme C... (Marie), 35 ans.

En 1922 elle a subi une hystérectomie. Elle guérit bien de son opération, mais quelques mois après elle ressentait des douleurs lombaires droites assez vives, intermittentes qui avaient fait penser à un rein flottant. En même temps, apparaissaient des troubles vésicaux et une pollakiurie marquée.

En 1924 (avril) entre dans le service du Professeur Rocxer pour des douleurs lombaires droites vives et persistantes.

La palpation de l’uretère droit est douloureuse. Il n’y a pas d'infection urinaire. Urines claires, sans albumine.

La cystoscopie pratiquée à ce moment montre un orifice

pa

urétéral droit large et un peu boursoufilé. L’urine de ce coté s'écoule de façon continue pendant plusieurs secondes, ce qui dénote de la rétention pyélique. A sAusne l'urine est claire et coule normalement.

Quelques jours après, le rein droit devient lui- -même do | loureux, puis tout disparaît à la suite d'une véritable débäcle urinaire, ce qui fait songer à une rétention intermittente dans le bassinet.

Une Radiograplhie faite sur sonde opaque, montre comme dans l'observation 37 une forte coudure de l'uretère pelvien à angle très aigu ouvert en haut, à sommet dirigé en bas dans le petit bassin.

L'analyse des urines séparées donne à ce moment une

teneur d’urée et de chlorures équivalente pour chaque rein. La constante est très bonne.

Après plusieurs cathétérismes de l'uretère et quelques lavagesargentiques du côté malade elle quitte le service en juillet 1924, très améliorée. |

Elle revient en janvier 1925 en se plaignant de nouveau du rein droit. On fait une nouvelle cystoscopie qui donne les mêmes résultats que précédemment.

A droite, il y a encore un peu de rétention pyélique et les urines sont louches, mais on n'y trouve que quelques globules de pus, cépendant avec des colibacilles.

À gauche, les urines sont claires et absolument normales.

La malade ne fit qu'un court séjour dans le service, ses crises douloureuses ayant disparu au bout de quelques jours. Elle dit qu'elle reviendrait si elles reparaissaient. On ne l’a pas revue.

L'inoculation des urines au cobaye a été négative.

6 STÉNOSES URÉTÉRALES

Su: 40 (inédite, communiquée par les Dr bas

ia:

, F 26 Gi

. Mme P..., 32 ans.

Pas de maladies antérieures. Trois grossesses à l’âge de 19, 21 et 23 ans, normales, sans incident.

En r921, fausse couche de un mois et demi.

… En 1922, douleurs abdominales à gauche. Trois médecins

consultés successivement conseillent une opération. Pen-

dant trois mois, elle subit trois pansements par semaine,

intra-utérins, puis un curettage qui la tient, à Cannes, dix jours en clinique.

Dix jours après sa sortie de la clinique, crise abdominale

très violente. Vomissements. Ballonnement du ventre, fièvre. La malade reste au lit pendant un mois, puis le même chi-

rurgien qui la traitait entreprend une nouvelle intervention par laparatomie. Mais devant l'étendue des lésions il

referme ie ventre.

Pendant huit mois la malade continue un traitement médical. N’en obtenant aucun soulagement, elle vient nous demander une intervention radicale.

A l'examen, son bas ventre est rempli par une masse qui remonte jusqu'à l’ombikie, bloquant tout le petit bassin. Il est impossible d'identifier ua organe quelconque dans le bloc pelvien.

Le 92 mai 1923 intervention (Dr Prar) : « Laparotomie sous ombilicale. Nous tombons sur une poche kystique de la grosseur d'une tête d'enfant très adhérente à la paroi abdominale et surtout par sa face postéro-supérieure, adhérente à l'intestin et au mésentère. Libération de tous côtés de cette tumeur kystique. Nous découvrons alors les

‘annexes droites qui nous conduisent au corps utérin répéré

ainsi. fl est totalement refoulé à droite. En essayant de décoller la masse de bas en haut, nous ouvrons une poche purulente du côté des annexes gauches dont on n'ideutie que des débris. En arrière, on trouve plusieurs autres kystes du volume d’une mandarine, apparemment dans le ligament large. Toute la masse peut être finalement extirpée. Réparation du mésentère dont une partie a été déchirée. Hystérectomie totale. Péritonisation haute, isolant la grande cavité du bassin. Drainage vaginal et abdominal ». \

L'opération avait été extrêmement laborieuse et difficile. Elle se termine cependant sans catastrophe.

Suites un peu difficiles les premiers jours. Finalement la malade est guérie vers le vingtième jour.

Depuis l'opération, la malade se sentait très bien, sauf quelques digestions un peu pénibles (brûlures, par crises). Quelques douleurs également dans les lombes que le repos calmait.

En 1930 (nov.). Il y a un mois, sensation de fatigue excessive, douleurs lombaires plus violentes, mictions plus fréquentes le jour, brûlures pendant les mictions. Fièvre autour de 389 pendant trois ou quatre jours, allant même une fois jusqu’à 39°. Les urines étaient troubles à odeur forte. A l'analyse : albumine et pus. |

Le 2 novembre, nouvelle crise, encore plus violente : douleurs lombaires très intenses. Température élevée. Le lendemain, évacuation d’urines rouges, épaisses.

Actuellement : le ventre est souple et n’est plus douloureux. Dans le fond du vagin, on sent le dôme vaginal épaissi, tendu, presque cartonné : cette disposition traduit

la profondeur des lésions pour lesquelles nous étions intervenus.

Le 6 novembre, la malade entre à la clinique : température 385. Elle est vue par le Dr BouLouneix. IL constate que : le rein droit n'est pas perceptible ni douloureux, par contre, le rein gauche est augmenté de volume et douloureux.

Le 8 novembre, à la cystoscopie (vessie assez tolérante :

RS SEAL AM ATE € tie, TA ETRENS

200 cc.), on voit que la muqueuse est un peu congestionnée, Les ©. U. sont difficiles à découvrir, il faut relever très haut le talon du cystoscope : il y a comme une barre vésicale derrière laquelle se trouvent ces orifices. Cette disposition correspond aux lésions constatées parle T. V.

A droite, une sonde urétérale n° 14 passe facilement. A gauche, on ne peut passer qu'une sonde n° ro, et encore elle bute à 2 cm. de l’orifice urétéral, avant de passer avec beaucoup de difficulté.

La division montre :

Pas de pus Présence de pus Qrantité rec: 11.44 79%iec: 40 ce. Urée, au litre.......... 4 gr. 4 gr. 50 Chlorures, au litre...... 4 gr. 60 2 gr.

En retirant la sonde, on fait une instillation de nitrate F à 1

Le 18 novembre, on pratique une urétéropyélographie qui montre : à droite, un rein ptosé (bassinet entre les 2€ et 3e vertèbres lombaires), avec hydronéphrose légère. L’uretère est en place mais en regard des 4° et 5 vertèbres lombaires il présente une dilatation fusiforme.

A gauche, le rein n’a pas été pris sur le cliché. Mais tout l’uretère est sinueux et très dilaté, Cette dilatation semble succéder à un rétrécissement qui siège en effet à, à peu près 2 cm. de l’orifice urétéral gauche (fig n° 11).

Le rer décembre, on tente un nouveau cathétérisme à gauche. La sonde n° 10 passe toujours difficilement. En retirant la sonde, instillation de nitrate à 1 %.

Le 8 décembre, la malade n’a plus de fièvre, les urines sont limpides, les douleurs lombaires s’atténuent. La sonde n° 12 passe assez facilement à gauche. Instillation de nitrate

à 29, consécutive.

Le 15 décembre, une sonde n° 12 passe facilement. Nitrate

Le 22 décembre, on passe avec peine une sonde n° 14. À partir de ce moment, la malade va tout à fait bien. Elle n’éprouve plus de douleurs lombaires, le rein gauche n’est plus objectivé, les urines sont limpides,

à Le 29 décembre 1930, puis les 5 etre janvier 1931 une sonde n° 14 est passée sans difficulté. Le 23 mars, la malade est revue, ga ME à en pactaii état de santé. PRES Ÿ

Observation 41 (inédite, communiquée par le D' Prar).

Sténose urétérale gauche post-opératoire. Rein ptosé, et grosse hy dronéphrose à droite.

Mme G...

En 1926, cette jeune femme, qui n’a jamais eu d’enfant, dans l'espoir d'une grossesse subit,de la part d’un confrère, une dilatation utérine. Réaction péritonéale immédiate, extrêmement violente. Température à 4o°. Vomissements. Météorisme et. pelvipéritonite. Traitement : repos, glace, vaccins.

Cette pelvipéritonite dura plusieurs mois. L'examen pratiqué au décours des accidents aigus montrait un utérus bloqué avec annexite double, plus marquée à gauche.

En 1927 (26 janvier) intervention (D" PraAT).

« Ether, laparotomie. Nodules crétacés sur tout le péritoine pariétal, viscéral, intestinal. Adhérences intestinales du grêle à la paroi, et surtout dans la zone génitale où deux anses grêles sont collées à la vessie et forment bloc. Dissection au bistouri, Réparation de la séro-musculaire intestinale. Dans le haut ventre, les anses grêles forment un paquet inextricable : nœuds, bloc, anses accolées, etc. Libération partielle de cette symphyse. En revanche les colons sont libres, Le douglas est bouché. En l'ouvrant, ouverture d'une ascite enkystée (200 grammes), Utérus gros, fibromateux, bloqué. Vessie adhérente libérée. A gauche, les annexes forment une poche hématique du volume d’une orange. La paroi de cette poche est difficilement libérée surtout vers son fond.A droite, annexes prolabées très adhérentes, castration subtotale. L'appendice qui est enfoui dans le bloc de périviscérite adhérente, n’est pas découvert, Drainage pendant quarante-huit heures ».

Suites — Un peu de température pendant quelques jours.

1 à à dati jou formation d'üne petite collection qui s'ouvre spontanément et laisse subsister une fistule. L'exainen d’un des petits blocs crétacés enlevés a montré qu'il s'agissait de tuberculose (Laboratoire d’An. Path. de la Faculté de Paris : Dr Leroux). D'ailleurs, la fistule abdomi- nale a tous lés caractères d’une e fistule tüberculeuse. Elle est Le Lt abondante. | En 1928, à gauche, dans la région annexielle, il persiste encore une masse du volume d’une mandarine qui paraît kystique. La fistulette se bouche par eo Lu Diese ment elle & tarit én 1929.

Traitement. — Héliothérapie, rayons ultra-violets, in de Vaudremer, etc... L'état général s'est progressivement amélioré et avaiallemient il est excellent. Localement, il pérsisté, à gauche,un noyau induré du volume d’une amande verte. | En r930 (17 juin), la malade, de passage à Montpellier, va consulter le professeur JEANBRAU qui communique lé compte rendu d'examen suivant :

| En mars 1930, la malade a présenté une hématurie et des coliques néphrétiques droites qui ne se sont pas accompagnées d'expulsion de calculs. Absence de phénomènes vési- - * caux. Radiographie négative. A l’examen :

19 Urines cristallines (recueillies pär là sonde) sans éléments anormaux, sans trace d’albumine.

2° Rein droit un peu abaissé, dont le pôle inférieur est perceptible à la palpation, maïs non douloureux ;

30 Rein gauche non perceptible ;

4° Capacité vésicale normale ;

5° Cystoscopie qui montre une vessie absolument normale avec des orifices urétéraux normaux, éjaculant rythmiquement ; BEA

60 T. A.:Mx :12 ; Mn : 8 (au Vaquez à 14 heurés) ».

Et lé professeur JeANBRAU conclue : « donc cliniquemestt, en dehors de l’abaisserient du rein droit, aucun signe objectif d'affection organiqué de l'appareil urinaire ». Une cure prudente à Capvern est conseillée.

Malgré la curé pratiquée pendant l'été 1930, la malade

présente de nouvelles crises à types de coliques néphrétiques droites, avec de temps en temps, de vagues douleurs à gauche. Elle n’émet pas d'urine sableuse, ni de calcul. Elle ne fait jamais de température, mais elle souffre extrêmement, même souvent entre les crises.

C’est pour cette raison, qu’à la fin du mois de décembre, elle revient consulter le D' PrAT, qui profite de notre passage à Nice pour lui faire pratiquer une double urétéropyélographie.

L'examen montre un rein droit abaissé, un peu gros, et douloureux. A gauche, sensibilité, mais rein non perçu. Cette sensibilité est réveillée sur tout le trajet urétéral. Urines limpides.

En 1931 (2 janvier) nous faisons une cystoscopie qui ne démontre rien d'anormal. Un cathétérisme est pratiqué séance tenante. À droite, une sonde opaque n° 13 est poussée facilement à o m. 22 environ. A gauche, une sonde n° 13 bute à o m. 15. Une sonde n° 12 bute également : on ne la pousse pas plus loin. On pratique alors une radiogra phie avec les sondes dans les positions sus-indiquées.

On injecte au préalable du bromure de sodium à 30 %. A droite, on en injecte au moins 25 cmc. À gauche, 10 eme. environ.

Les clichés montrent :

A droite, que le rein est abaïissé au voisinage de la 3e lombaire. Le bassinet et les calices sont très dilatés. L’extrémité supérieure de l'uretère est dilatée jusqu’au niveau du bord supérieur de la 4€ lombaire où il fait un coude. A partir de ce point, il reprend son calibre et son trajet normaux. Ce coude est dû à l’abaissement du rein qui,en même temps, est légèrement basculé.

A gauche, le rein est en position normale. Le bassinet est très légèrement hydronéphrotique. L’uretère est un peu tortueux et légèrement dilaté jusqu’au point où a buté la sonde, c'est-à-dire au niveau du bord supérieur dela 5e lombaire. A cet endroit, il existe un rétrécissement net avec légère dilatation sus-stricturale. (Fig. n° 19).

Dans les jours qui suivent la malade accuse une réaction

avec douleurs et température à 30°. Elle est due sans doute à l'irritation que cause le bromure de sodium quand il stagne dans un bassinet très dilaté.

Observation 42 (inédite, Anne par notre ami ë Dr Jean FALAIZE).

Dilaiation urétéropyélique sus-jacente à une petite sté-

nose de l'uretère pelvien consécutive à une hystérectomie sublotale. Petit calcul de l’uretère pelvien.

Mme G... (Gisèle), 27 ans.

En 1927 a été opérée pour de la salpingite, opération difficile surtout dans la libération des annexes droites très adhérentes. (Hystérectomie subtotale pratiquée par M. Moc- QUOT).

En 1929 (au début) crises douloureuses dans le flanc droit étiquetées appendicite. (L’appendice n’a pas été enlevé, à cause de la durée et de la difficulté de l'intervention génitale).

Depuis mars, les crises se répètent. L'une d’elles est constatée le 26 juin, date à laquelle la malade vient consulter. On trouve une femme qui souffre depuis la veille au soir,qui se tord sur son lit et dont on ne peut calmer la douleur par les procédés habituels. On constate même le soir, de la contracture abdominale et des vomissements qui font penser à l’interne de garde qu'il s’agit d'une collection d’un abcès appendiculaire.

A l’examen, le 26 juin au matin, la malade présente une douleur qui occupe tout le flanc droit, qui s’accompagne d’une agitation qui fait songer à une crise de coliques néphrétiques. Température : 370 2. Pouls : 90. La malade a des envies fréquentes d’uriner qu’elle ne peut satisfaire. Elle n'arrive à émettre que quelques gouttes d'urine. Le bocal d'urine renferme 450 gr. au lieu de unlitre et demila veille.

La palpation réveille une douleur très vive sur tout le trajet de l’uretère, mais pas au vrai point de Mac Burney.

La douleur est également intense dans la région lombaire surtout au point paravertébral plus encore qu’au point costo-

lombaire. Malgré là défense locale, le rein est palpable, gros, abaissé, ét très douloureux. La FRSeR ii une envie d’uriner, mais sans succès. | Rs

On pratique d'urgence un cathétérisme urétéral : la, vessieest saine. O. U. sains. L’O. U.D. ne donne aucune éjaculation visible. Une sonde n° 14 est arrêtée à 4 cm. Une sonde n° 12 passe facilement.Il s'écoule de l’urine en gouttes pressées, plus rapidement, par saccades : le bassinet semble se contracter. La pression de la fosse lombaire par le palper bimanuel accélère considérablemeni le débit. Il en est de même de la pression sur tout le flanc droit. En cinq minutes environ, la douleur qui était intolérable cède. Il persiste un peu d’endolorissement et la malade s'endort sur la table. Une heure après, on essaie de mesurer la capacité du bassinet: on injecte 790 cmc. sans éveiller de douleur.On conclue à une perte Le long de la sonde urétérale (on n'avait pas mis une sonde vésicale de contrôle), et on arrête. On laisse la sonde à demeure pendant huit heures.

Le 2 juillet, la malade n'a pas eu de nouvelles crises. Ses urines ont dépassé un litre et demi tous les jours. Elles ne contiennent pas de germes.

On fait alors une : pyélographie : ni une sonde n° 14, ni une sonde n° 13 ne passent (arrêt à 4 cm). Seule une sonde n° 12 peut être poussée jusqu'à o cm. 28.On injecte 80 emc. de solution de collargol à ro %, avant de pouvoir éveiller la douleur pyélique. L'examen radioscopique montre qu'il n’y a pas de collargol qui ait fui dans la vessie.

Le bassinet est très dilaté ainsi que les cavités rénales. On ne voit pas le contour du rein, mais le bassinet est en situation normale, peut-être à peine abaissé. L'uretère est extrêmement dilaté, d’abord dans sa portion sous-pyélique jusqu'au bord supérieur de la 4€ vertèbre lombaire,au niveau duquel il fait un coude à angle droit. Il vient alors longer le bord latéral droit des 4€ et 5e lombaires, et dés vertèbres sacrées. Dans cette portion, il est encore davantage dilaté (presque deux doigts) et renflé en fuseau. [1 ne reprend un volume à peu près normal que dans sa portion inférieure et après avoir effectué un nouveau coude à angle plus aigu que

le premier, qui l'amène, pour terminer,en posilion normale. (Fig. n° 13). 5 4 ï

Après l'examen, on retire près A 80 cmc. de in lutin par aspiration. Pas de douleurs dans la journée.

Le 3 juillet, urines à peine teintées de brun. La malade “4 sort sur sa demande, sans attendre l'examen fonctionnel "e prévu pour | le lendemain. Ty | Le 16 juillet, elle est revue en très bon état. Le 17 juillet ee elle revient pour une crise douloureuse que le cathétérisme calme immédiatement. (On lui met une sonde à demeure - pendant 4 heures). La malade sort le ASS même sur sa demande.

Le 26 novembre elle est admise dans le service de notre maître M. MarioN où nous la voyons. Voici les comptes rendus recueillis dans le service :

10 « Vient pour des crises très douloureuses et très violentes du côté droit apparues en mars dernier. Ces crises ne sont calmées que par de la morphine. Elles se reproduisent tous les mois environ. Dernièrement, la malade en a eu deux en quinze jours.Les urines sont troubles. La palpation rénale est négative. Un cathétérisme aurait UE une capacité du bassinet de 8o grammes ».

‘20 Le 7 décembre, une intervention est pratiquée (D' Ma- RION) : « Calcul de l’uretère pelvien droit. Grosse dilatation du rein et de l’uretère. Extirpation très difficile d’un petit calcul très bas situé. Appendicectomie. ».

Observation 43 (inédite, communiquée par le Dr Prat).

Sténose de l’'uretère droit probable, consécutive à une hystérectomie vaginale. Calculs sus-jacents de l’uretère.

Mme D..., 70 ans (et peut-être plus).

En 1894 hystérectomie vaginale (D' SEG&onb).

Depuis cette époque, incidents urinaires à plusieurs reprises (cystite, pus dans les urines).

À consulté plusieurs spécialistes au sujet de ces troubles

récidivant sans cesse.

En 1910-1911 le D' Luys a fait une exploration vésicale et a brûlé quelques granulations du col.

En 1912 le Dr Desnos aurait conseillé l'ablation du rein gauche (pyurie, colibacilles et entérocoques).

En 1929, le D' Prar soigne la malade pour sa pyurie très légère et ses phénomènes cystalgiques.Les reins ne sont ni perceptibles ni douloureux. Saison à Capeern. Résultat imparfait.

En 1930, même état. Le Dr PraT, qui combat l'opinion de cystite sur laquelle vit et s'endort la malade, conseille une exploration des reins qui (sauf une radiographie négative), n’est pas faite. Saison à la Preste et à Capvern.

Puis la malade voit M. CATHELIN (ou M. GRANDJEAN ?) qui déconseille toute exploration comme inutile ?.

En 1931, la malade, sur les conseils réitérés du D' PrAT se décide à une exploration des reins quiest pratiquée par le D: Bonner. Mais,comme la malade est un peu pusillanime, on se borne à faire une injection intraveineuse d’urosélectan à 4o %. Deux clichés sont pris, successivement 15 minutes et 45 minutes après l'injection.

Le premier cliché montre qu’il existe une petite hydronéphrose du bassinet droit avec hydronéphrose intraparenchymateuse de la partie moyenne du rein. Celle-ci est susjacente à deux petits calculs qui siègent dans l’uretère droit en regard de la 4€ et de la 5° vertèbre lombaire. L’uretère est très mal dessiné au-dessous des calculs c’est-à-dire dans sa portion ilio-pelvienne.

. Le deuxième cliché confirme le premier.Peut-être montret-il en outre,à gauche, une coudure de l’uretère en regard de la 4° lombaire (fig. n° 14).

Malgré l’apparente jeunesse de la malade,étant donné son grand âge et la bénignité des symptômes pathologiques, on s’abstient de tout acte opératoire.