DISCUSSION

I. — Observations de malades, chez lesquelles la lésion urétérale a été mise en évidence au cours d’une réintervention.

Ge groupe d'observations est celui qui prête le moins à discussion. Et cependant, nous croyons devoir présenter quelques restrictions :

Les observations 3 et 4, empruntées Mets à la belle thèse de PELLE, nous semblent indiscutables. Le diagnostic de sténose de J’uretère avait été établi au préalable par l'urétéropyélographie rétrograde (nous reproduisons le cliché de l’observation 3 (Fig.2). Il a été vérifié au moment de l'intervention, et malheureusement mieux encore par autopsie.

Cependant, nous attirons l’attention sur l'observation 4, où coexistait avec une sténose urétérale, un rein bourré de calculs. On pourrait croire qu'il y a simple coïncidence entre les deux lésions. Nous pensons, comme M. CHEvassu d’ailleurs, que la sténose ne doive pas être étrangère à la formation de ces calculs.

De ce dernier cas, nous pouvons donc rapprocher l'observation 1. En effet, au-dessus d’un uretère dilaté et noyé dans un magma d’adhérences, existait un rein farci d’abcès, et dans lequel on trouva un cal-

cul coralliforme. On doit noter, qu'au moment de la première opération la salpingite était extrêmement adhérente. Lors de la seconde opération il s'était formé des adhérences à gauche qui semblaient bien avoir intéressé l’uretère. L'opérateur mentionne seulement qu’il a sectionné la partie dilatée de l'urétère au thermo-cautère entre deux ligatures. En effet, lorsque la troisième opération fut pratiquée, il semble que le

.D' PRAT ait trouvé des adhérences périurétérales, c’est-

à-dire dans la zone où devait être le moignon de l’uretère qui n'avait pas été réséqué précédemment. L'observation 2 nous paraît également indiscutable. H est curieux de noter, que sans la découverte d’un cancer du rein droit, puis d’une dilatation urétérale importante, l'attention n'aurait jamais été attirée sur l’urétère pelvien que M. Mocquor explora minutieusement, ce qui lui permit de mettre en évidence la Sténoseurétérale par adhérencescicatriciellesau niveau du moignon du pédicule utéro-ovarien. Dans la communication qu’il fit de cette observation à la Société de Chirurgie, M. Mocquor ajouta quelques commentaires : Pour lui, le rétrécissement a été manifestement

provoqué par la cicatrice de la première opération. Il

ne pense pas que l’uretère ait été pris dans la ligature du pédicule utéro-ovarien. Il croit, lui aussi, qu'il a dû être attiré par le surjet de péritonisation et être ainsi englobé dans la cicatrice, qui, d’ailleurs, était peu considérable.

Et M. Mocquor tire de ces faits trois conclusions importantes :

1o Les sténoses de l’uretère consécutives aux opérations gynécologiques. sont probablement plus fréquentes qu'on ne croit. Elles ne siègent pas toujours

cr

er

comme on est tenté de le penser, dans la base du liga-

ment large, mais aussi au ie du die uléroovarien.

2 Cette notion importante doit este à à des ee cautions techniques rigoureuses. | :

je Enfin, dit-il, ce rétrécissement urétéral d’origine | opératoire serait probablement toujours resté latent

at Fo PS ne s'était développé au-dessus, un cancer du rein.

L'observation 5, bien qu’un peu sommaire, comme

tout ce qui est anglais, semble démontrer que la dila-

tation urétérale était provoquée par une bride fibreuse qui coudait l’uretère à quelques centimètres de la

vessie, Ce cordon fibreux était nettement dû à un pro- cessus post-opératoire sans qu'on puisse ÉDITER

exactement lequel. ,

L'observation 6 tire & son intérêt de ce qu'elle a été publiée par HUNNER, le grand promoteur du rétrécissement inflammatoire en Amérique. Elle montre que, même en présence d’antécédents gynécologiques importants, dont une hystérectomie subtotale, même en présence d’adhérences urétérales pelviennes trouvées lors d’une réintervention, et ce qui est plus fort, à l’autopsie de la malade, l’auteur persiste à penser que la sténose urétérale (inflammatoire pour lui) était due à de l’'amygdalite préexistante et à des caries dentaires. Ceci suffirait donc, pensons-nous, à montrer l'exagération des théories de HUNNER concernant les rétrécissements urétéraux inflammatoires.

Les observations 7 et 8 sont similaires. Il s’agit de deux anuries post-opératoires chez des malades ayant un rein exclu. Les deux fois l’anurie a cédé après réintervention, La première fois on s’est borné à faire sauter le fil de péritonisation qui provoquait

H. Bordier ; | 10

du côté gauche, au niveau du pédicule lombo-ovarien, une coudure nette de l’uretère. La deuxième fois on trouva une zône d’adhérence urétérale, mais on ne se rendit pas compte de la nature de l'obstacle.

II. — Observations de malades chez lesquelles la lésion urétérale a été mise en évidence par le cathétérisme de l'uretère (présence d’un obstacle).

Les observations 9 et 10 sont identiques. Il s’agit dans chacune d'elles, d’une pyélonéphrite droite à colibacilles avec fièvre, rein droit gros et douloureux. Lesradiographies sont négatives. Le cathétérisme ne peut être fait qu'avec des sondes n°% 8 et 6. On bute aux environs de O0 m. 10. Les sondes furent d’abord laissées à demeure. Puis on pratiqua des dilatations avec des sondes de plus en plus grosses, en les faisant suivre d’une instillation de nitrate d'argent dans le bassinet, et en retirant la sonde. Dans les deux cas, les malades guérirent radicalement.

Nous avons demandé à notre cousin et maître, le D' BouLouNEIx, qui nous a communiqué ces deux observations, ce qu’il en pensait et comment il interprétait ces faits ?Voici le petit commentaire qu'il nous a adressé :

«Il manque pour étayer mon opinion le contrôle urétéropyélographique qui est difficile à faire en clientèle pour deux raisons : 1° On ne peut convoquer le radiographe au moment du premier examen, car on ne sait ce qu'on trouvera. 2° Au deuxième examen le contrôle n’est plus exact puisqu'on a déjà passé une

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sonde qui a pu modifier les lésions. Nous restons donc dans le domaine des hypothèses. S'agit-il de | rétrécissement vrai, comme je crois en avoir Vu un Cas F 57 chez une malade qui, à la suite de nombreuses crises de de coliques néphrétiques suivies d'expulsion de cal- ; culs oxaliques, avait un uretère infranchissable en trois ou quatre points ?

Je n'ai pu passer qu'une sonde n° 5 avec la plus | grande difficulté, et au deuxième cathétérise seulement. C’est possible. Dans ce cas de lithiase, il semble évident que les déchirures produites par le passage de nombreux calculs aient formé des cicatrices et des rétrécissements consécutifs. Est-ce que la simple urétérite infectieuse, ou la propagation aux tuniques de l'uretère d’une périurétérite post-opératoire peuvent en faire autant ? S'agit-il plutôt de brides ou de périurétérite qui amènent des coudures de l'uretère et probablement de la congestion de la muqueuse urétérale au-dessus de l’obstacle ? C’est ce que je pense et ce qui expliquerait l’amélioration de ces malades presque aussitôt après le premier cathétérisme. Quoiqu’il en soit, les résultats cliniques sont là, et la guérison après des cathétérismes répétés avec des sondes de plus en plus grosses est un fait. Et cette guérison se maintient alors que tout traitement médical, y compris la vaccinothérapie, a échoué ».

Comme on le voit, M. BoULOUNEIX, ne se prononce pas non plus sur la nature de l'obstacle rencontré. Il constate le fait qu’il existe un obstacle qui est la cause de troubles importants, et que sitôt que l'on peut dilater l’uretère et faire disparaître cette cause, les malades guérissent. Il ne s’agit pas pour lui non plus essentiellement de rétrécissements, il peut ne s'agir, comme

AA NT à LENS

nous le croyons, que de coudures ou de brides par périurétérite. !

Les observations 12 à 19 empruntées à la thèse de R. PETirT se présentent à à peu près toutes de la même facon.

Il s’agit de colibacilluries entretenues par une sténose (?) post-opératoire de l’uretère et qui n'ont disparu qu'après des dilatations répétées. Ces observations sont donc à peu près analogues aux deux cas sur lesquels nous venons d’insister, et l’on peut leur appliquer les mêmes commentaires. :

Nous ferons une exception pour l'observation 11 qui est bien caractéristique. Il s’agit d’une malade qui, à la suite d’une hystérectomie subtotale, présenta des « néphralgies » gauches, sans aucun autre signe urinaire ou autre. Le cathétérisme montra un obstacle qui siégeait sur l’uretère à O0 m. 075, et après quelques dilatations la malade fut complètement guérie. S’agissait-il dans ce cas de sténose, de coudure, ou d’un spasme entretenu par de petites lésions de périurétérite en une zone limitée du conduit ? Aucun symptôme urinaire net n'aurait amené l’auteur à penser à un trouble urétéral post-opératoire, s’il n'y avait songé de parti pris et parce qu’il en avait observé quelques cas dans le service de notre maître commun M. Cue- VASSU.

L'observation 19 présente un double intérêt, d’abord c’est la plus ancienne observation rapportée sur la question. Ensuite, parce qu'elle se présente comme la précédente avec cette différence que les lésions étaient bilatérales et surtout que l'on avait constaté au cours de deux réinterventions qui avaient

pelviennes.

Enfin l'observation 20 montre que quelquefois Lens, les dilatations n’amènent pas les résultats espérés. C'est que les phénomènes traduisant les troubles ù urétéraux n'ont apparu que tardivement (14 ans après 7 l'opération), et que déjà se sont installées des lésions be bassinet et du rein comme le prouvent : 1° la divia des urines qui indique une diminution du fonc-

tionnement du rein droit ; 2° l'intervention, qui montre

4 M Pésistende d’une hydronéphrose appréciable et un rein légèrement atrophié qu’on fut obligé d'enlever.