PATHOGÉNIE

L’urètre féminin, court, large et parfaitement balayé par l’urine, donne peu de prise au gonocoque, si bien que le rétrécissement inflammatoire se rencontre assez rarement en apparence. Cette rareté relative ne justifie pas - l'opinion de certains auteurs, Imbert et Soubeyran, qui sont allés jusqu’à contester l’existence du rétrécissement blennorragique chez la femime. Pasteau pense avec raison que « la femme ne se voyant pas uriner », beaucoup de rétrécissements restent ignorés.

Dans toutes nos observations, on peut se rendre compte que les malades atteintes de rétrécissements blennorragiques avaient un urètre normalement constitué.

Cependant, nous avons été frappé par la coexistence des polypes urétraux et des rétrécissements (observation n° 3, Kleinwatcher). Ces végétations obturent en partie le canal, gènent l’écoulement rapide de l’urine, favorisent laction du gonocoque en amont.

Il en est de même chez les femmes ayant un canal congéniltalement rétréci, le jet d'urine devient filiforme, permettant dans une certaine mesure la stagnation de l'agent pathogène.

L'introduction des corps étrangers dans lurètre, trop souvent répétée, les injections trop concentrées de solutions antiseptiques (observation n° 1) peuvent devenir des causes occasionnelles qui ne sont pas négligeables.

En résumé, pour les auteurs contemporains, la documentation actuelle ne permet pas de supposer qu’une lésion de ce genre peut se produire chez la femme, et il n’existe pas d'observation nettement démonstrative de rétrécissement blennorragique primitif.

Sans donner une moindre valeur aux causes occasionnelles précédemment citées, dont limportance ne nous échappe pas, nous admettrons l’existence d’un rétrécissement blennorragique primitif dans les cas où les polypes coexistent, car la blennorragie a un rôle indéniable dans la production des polypes urétraux chez l’homme comme chez la femme, soit immédiatement par l’inflammation qui produit l’hypertrophie papillaire (Oberlænder), soit secondairement par la production primitive du rétrécissement et Phypertrophie papillaire tardive. Neuberger aurait trouvé des gonocoques dans les cavités glandulaires de ces tumeurs.

SYMPTOMATOLOGIE

Le rétrécissement de l’urètre passe longtemps inaperçu, car la femme, ne se voyant pas uriner, attache beaucoup moins d'importance que l’homme aux modifications de son jet d'urine, et c’est tardivement qu’elle vient consulter pour des troubles de la miction. Mais il est un fait anatomique qui, néanmoins, rend plus précoces les symptômes du rétrécissement chez la femme que chez l’homme : c’est que, chez celle-ci, la vessie a une musculature plus faible qui lui permet de se distendre facilement et qui l'empêche de se contracter fortement, si bien qu’il suffit d’un léger obstacle pour que la miction soit troublée. « On pisse, en effet, beaucoup plus avec sa vessie qu'avec son urètre », a dit le Professeur Guvon.

Pour différents auteurs, et en particulier pour Pasteau, le rétrécissement blennorragique apparaît vers la trentaine; d’après sa statistique, il apparaîtrait en moyenne six ans et demi après la lésion causale.

Au début, les troubles fonctionnels sont peu accusés; la vessie a la force de se contracter et l'obstacle n’est pas assez constitué poux résister, mais la malade se plaint de sensation de gêne quelquefois très vague au moment de la

miction; cette gêne, dans certains cas, peut être légèrement douloureuse, Il s'ajoute souvent une augmentation du nombre des mictions. À un moment donné, brutalement, un accident grave terminera cette période latente; la malade, inquiète du côté de son urètre, viendra consulter. Dans son récit, l’élément douleur sera en première ligne; elle se plaindra de souffrir au moment de la miction, ou encore d’une sensation de douleur pénible avant, pendant et après la miction, avec irradiations vers les cuisses, l’anus, la région lombaire.

Elle se plaindra ensuite d’avoir de fausses envies d’uriner, besoins impérieux qu’elle doit satisfaire séance tenante, qui se terminent par lévacuation de quelques gouttes d'urine, et, la miction terminée, un suintement d'urine se produit, tout à fait involontaire. C’est l’incontinence post-mictionnelle de Legueu, la miction en deux temps de Pasteau. Ce symptôme, pour eux, constitue un des meilleurs éléments de diagnostic,

La modification du jet est un symptôme essentiel dont la malade se plaint rarement; il faudra en faire l’examen. On constatera que le jet est court, irrégulier, parfois même la miction se fait goutte à goutte; « poussées avec plus ou moins de force par la vessie et retardées par la contraction de l’urètre, les urines dilatent le canal compris entre l'agent dimpulsion et obstacle; lorsque la vessie a cessé d’agir, Purètre, revenant sur lui, expulse l'urine qui le distendait, et les malades urinent goutte à goutte, expulsant ainsi un véritable exsudat urétral. » (Lallemand.)

L'examen local de la malade fera trouver une vessie distendue, globuleuse et douloureuse à la pälpation.

Au toucher vaginal, on peut sentir un urètre dur et souvent, en avant de l’obstacle, on constate la présence d'un urétrocèle qui bombe à l’intérieur du vagin. Le moyen le plus rapide et le plus décisif pour constater la

présence d’un rétrécissement nous est donné par l’'explorateur à boule olivaire.

Ce cathétérisme, pratiqué avec toute l’asepsie voulue, la femme étant dans la position obstétricale, nous permettra d'affirmer la présence, le calibre et la longueur du rétrécissement.

L’urétroscopie sera toujours utile et souvent même nécessaire pour vérifier l'existence des rétrécissements et des végétations polypoïdes, mais il ne faudra pratiquer cet examen qu’'aprèé avoir suffisamment dilaté l’urètre. On peut employer un tube urétroscopique court; toutefois, si le col de la vessie participe aux inflammations chroniques de l'urètre, on peut employer, pour ne pas être masqué par l'urine, le cystoscope à vision directe de femme, modèle Luys.

A l’examen urétroscopique, la portion postérieure de Purètre féminin se caractérise par la présence de fibres musculaires dessinant des radiations régulières; dépourvue de glandes, elle ne s’enflamme que rarement.

Par contre la partie antérieure présente deux groupes latéraux de glandes, présentant Ja constitution de glandes muqueuses et dont les orifices sont parfaitement visibles à l’urétroscope. Au même titre que les glandes, la portion pénienne de l’urètre de l’homme, glandes de Littré et lacunes de Morgagni, elles sont susceptibles de subir l’infection go-

nococcique.