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tranquille et de traitement général par le salicylate de soude, les douleurs disparaissent ainsi que. le gonflement érythémateux ; seule, l'iritis persiste.
Le malade passe alors en ophlalmologie ; il en revient peu après, le 18 avril, amélioré au point de vue oculaire, mais offrant une nouvelle, poussée douloureuse du côté des membres inférieurs et des douleurs à la base thoracique gauche.
Du côté des jambes on constale la même douleur qu'auparavant, avec léger empâtement sans rougeur. Un examen radiographique montre que le tibia est indemne.
A la base thoracique gauche on constate un zona thoracique typique. Cetle régiôa est le siège de douleurs vives, en demi-céinture, que le malade compare à une sensation de serrement dans un élau et qui gênent même la respiration.
Quelques jours après, apparition d'un zona thoracique à ja base droite.
Le malade se plaint, en outre, de quelques douleurs le long de la colonne vertébrale, au niveau de la partie inférieure de la région dorsale el dans la région lombaire.
Une ponction lombaire est pratiquée le 22 avril 1910 : le liquide, limpide et de couleur normale, s'écoule lentement. Pas de réaction cylologique. L'analyse chinQrue donne : albumine, 0,13; chlorures, 7,17 ; matières extractives, 11,12; sucre, normal.
L'éruption une fois disparue, le malade continue à souffrir, pendant plusieurs mois, de douleurs à Ia base gauche.
En octobre 1910, M... entre ‘dans le service pour des’ troubles
respiratoires qui durent depuis plusieurs ‘mois (dyspnée, toux,
expecloration) el s’accompagnent d'amaigrissement el d'anorexie. L'expectoralion est peu abondante, à peine trois ou quatre cra-
chats dans la journée, crachals assez denses, franchement puru-
lents. Il n'y a pas de fièvre. Un examen minulieux des sommets ne décèle qu'une submatité légère avec expiralion prolongée du sommet droit, sans bruils anormaux. L'examen bactériologique des crachats montre, par contre, de nombreux bacilles de Koch, relrouvés d’ailleurs depuis à plusieurs reprises.
Le malade continue à se plaindre de douleurs siégeant lantôt au talon, tantôt au cou-de-pied el au mélatarse gauche, tanlôl en un point assez limité de la neuvième côte gauche.
De
Une des localisations les plus persistantes est celle de la colonne vertébrale. Le malade marche légèrement courbé, s'appuyant sur une canne, iln’y a pas de déformation rachidienne. Les réflexes rotuliens sont lrès vifs. Une nouvelle ponction lombaire tentée en mars ne parvient pas à extraire du liquide céphalo-rachidien.
Vers cetle époque, M... passe au sanalorium Bon-Accueil; ses lésions pulmonaires n'ont point progressé depuis les premières conslatalions. ae ;
L'état général bon, l'évolution Lorpide des lésions, l’'augmentation de poids du sujet, décident M. Gaussel à inslituer la cure tuberculinique par des injections, tous les 5 ou 6 jours, de tuberculine de l’Institut Pasteur, en commençant à la dose de 1/1000° de milligramme. D'abord le malade s’en trouve très bien; il ne réagit pas à la piqûre et il augmente de poids, mais les phénomènes douloureux ne sont point amendés. La cure est continuée, mais ne dépasse jamais la dose de 14 millièmes de milligramme, le malade manifestant son intolérance par des poussées douloureuses et prurigineuses lorsqu'on tente de dépasser ce chiffre. ES)
En août 1911, on constate que les signes physiques thoraciques sont les mêmes ; que les douleurs aux talons, aux genoux et dans la région rachidienne persistent ; seul létat général s'améliore, manifestant celle lendance par une Gpmentaion de poids régulière. Nr M... sort fin août, pour rentrer au sanatorium fin novembre, dans le même état. On institue à nouveau le traitement par la tuberculine ; cette fois, la sensibilité plus grande du sujet se traduit par de petiles élévalions thermiques entre les piqûres. Enfin, en février, après une forte réaction, le malade présente des troubles oculaires très marqués: douleur périorbitaire, photophobie, larmoiement, rougeur conjonclivale et injection périkéralique. On envoie le malade à la clinique ophtalmologique dans le service de M. le professeur Truc.
M... a séjourné deux mois à la clinique et y a fail une poussée d'iritis, soit à droite, soit à gauche, soit des deux côlés simullanément. Sous l'influence du traitement général par l'aspirine, local par l’atropine et les lavages chauds, la guérison finit par s’effectuer mais sans grande dilatation de la pupille. He
M... rentre à Bon-Accueil en octobre 1912,
DUT des
Les douleurs de la colonne dorsale inférieure et lombaire sont
‘plus accentuées que jamais. Le malade a beaucoup de difficulté à
se courber et à marcher ; il éprouve de la faiblesse et des douleurs dans les membres inférieurs. Il n'y a pas de douleurs en ceinture, pas de troubles des sphincters. | = La colonne est raide, mais il n'y a ni déformalion localisée, ni
courbure généralisée (cyphose ou scoliose). La pression de toute
la région dorso-lombaire est douloureuse sans qu'il y ait de locali- Salion spéciale. On trouve cependant un point douloureux très nét à la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque droite, mais ni la pression des deux crêtes iliaques, ni une pression sur le vertex ne réveillent cette douleur.
Les membres inférieurs, amaigris comme lout le reste du corps, ont leur force légèrement dimmuée; leur sensibilité au tact, à la douleur, est normale. Les réflexes rotuliens sont très exagérés; le clonus du pied, difficile à rechercher à cause de la douleur réveillée, est absent. Réflexe plantaire en flexion.
Plusieurs ponctions lombaires tentées entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire ne permettent point d'arriver dans le canal ou d'extraire du liquide. Enfin, l'aiguille enfoncée entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire, après avoir traversé des Lissus bien plus indurés: et résistants que normalement (tissus presque ossifiés), parvient à extraire 20 cc. de liquide clair hypertendu (en jet). Pas de réaction cytologique: 0,2 par millim. cube à la cellule de Nageotte. Pas de réaction chimique ; albumine 0,20.
Etant donné le soin avec lequel elle a élé prise, nous avons tenu à reproduire presque textuellement cette observation publiée par MM. Roger et Arrivat. dans Montpellier Médical, 1913. :Nous sommes heureux de pouvoir la compléter en indiquant les principaux aeecidents présentés par M... et: en résumant son état actuel.
Après plusieurs séjours à Bon-Acçueil, le malade se trouve actuellement dans le service de M. le professeur Euzière. Les arthralgies ont présenté des allernatives de bien et de mal sans qu’à aucun moment les douleurs aient complètement disparu.
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Exacerbation des phénomènes douloureux oculaires ayant nécessité une double iridectomie en 1919; depuis, les poussées d'irilis sont moins fréquentes et d'intensité bien moindre.
Les lésions pulmonaires se sont notablement aggravées; en 1920, M... présente des signes cavitaires nets au niveau du sommet droil; en décembre de la même année, poussée congeslive caractérisée : fonctionnellement, par de la dyspnée, de la cyanose accompagnées d’élévation thermique; physiquement, par dé la matité, de l'égophonie, de la pecloriloquie et un souffle aux deux sommets.
Le zona a complètement disparu, mais le patient accuse toujours une sensation pénible de constriclion thoracique. ,
Son appétit est capricieux ; pas de vomissements, Mere de constipation et de diarrhée, Amaigrissement très marqué.
A l'examen, ce qui frappe tout d’abord, c’est l'atrophie très accentuée de tout le système musculaire. ! |
Les hanches sont libres et point douloureuses; ganglions inguinaux, bilatéraux.
Le genou droit paraît normal à l'inspection; cependant il est spontanément douloureux et sa flexion est limitée; la palpalion permet de déceler un point douloureux au niveau du condyle interne du fémur; pas de fongosités, pas de liquides.
Le genou gauche est globuleux, très douloureux; la flexion n’arrive pas à 90°; pour x parvenir, le malade est obligé de se servir de ses mains, sa force musculaire ne lui permettant pas d’acéomplir ce mouvement, La synoviale est distendue, fluctuation très netle, choc rotulien, douleurs à la pression des condyles fémoraux.
Les deux cous-de-pied sont partiellement ankylosés.
Les orteils, déviés vers le bord externe du pied, sont ankylosés en flexion, sauf les deux gros orteils qui sont subluxés el en extension.
Douleurs très vives à la pression de la face inférieure du caléanéum, ce qui empêche le palient de s'appuyer sur lui. À droite, on trouve un point douloureux localisé sur l'extrémité postérieure du cinquième mélalarsien.
La colonne vertébrale est complètement soudée. M... marche voûté ; sa têle ne présente que de légers mouvements de flexion et de rotation, l'extension est impossible. Les dernières vertèbres cervicales et dorsales sont douloureuses à la pression, les Apophy-
LM E ses épineuses au niveau de ces dernières sont légèrément saillantes sans qu'il ÿ ait, à proprement parler, de déformation angulaire.
La toux a augmenté de fréquence; l’expectoration est abondante, franchement purulente ; pas d'hémoptysie. Un nouvel examen des crachats est pratiqué dans le service de M. le professeur Euzière : le bacille de Koch a été facilement retrouvé.
Douleurs au sommet droit. Submatité aux deux sommets. Vibrations diminuées à droite, L'auscultation nous montre : de l'obscurité respiraloire, de l'expiration prolongée, de nombreux râles humides des deux côlés, surtout à la toux, el un souffle cavilaire à droite.
Cœur : Souffle systolique.
Rien aux autres appareils.
Le diagnostic de « rhumalisme luberculeux chronique à manifestations multiples : arthralgies, arthriles ankylosanles, arthrites déformanles, monoarthrile hydarthrosique, insuffisance mitrale, érythème pseudo-phlegmoneux, zona, irilis, spondylile » s'impose ‘sans qu'il soit besoin d’insister autrement. |
Cette observation montre combien peuvent être multi- ples et variées les complications abarticulaires du rhumatisme tuberculeux que nous avons à dessein laissé de côlé pour ne pas sortir du cadre restreint que nous nous sommes fixé avant d'entreprendre ce travail.
Toutes les observations que nous publions ont été reeueillies, soit dans le service de M. le professeur Estor, soit dans le service de M. le professeur Gaussel, sauf toutefois l'observation IX, concernant un malade que nous avons eu l’occasion de suivre dans le service de 1» tre regretté maître M. le professeur Rauzr.
Nos investigations -ont porté dans deux sens diffé-
