ÉTUDE CLINIQUE ET ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Les manifestations anatomo-cliniques du rhumatisme de Poncet peuvent être classées en trois grands groupes : les arthralgies, le rhumatisme tuberculeux aigu et le rhumatisme tuberculeux chronique.

l° Arthralgies

L'existence des troubles douloureux chez les tuberculeux est un fait d'observation courante. Signalés par Beau (Soc. méd. des h6p. de Paris, 1832) et Perroud (Lyon méd., 1872), ils ont été bien étudiés par Weil] (Revue de médecine, 1893) et plus récemment par Barbier (Bull. méd., 1903).

Nous nous occuperons exclusivement des arthralgies ou plutôt des ostéo-arthralgies, car, comme l'a fait remarquer Raynaud (th. Paris, 1904), les douleurs articulaires s’accompagnent souvent de douleurs osseuses.

C'est la forme la plus fréquente du rhumatisme tuber-

culeux, d'après Trébeneau (19 cas sur 34)/ On peut les observer aussi bien chez des tuberculeux médicaux que .chirurgicaux, chez l'adulte que chez l'enfant, revêtant

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| — 29 — chez ce dernier un intérêt tout particulier, comme nous le montrerons plus loin.

Ces arthralgies peuvent avoir comme siège n'importe quelle articulation, de préférence les genoux, hanches, épaules, coudes, plus rarement les petites articulations des mains et pieds, les temporo-maxillaires et celles de la colonne vertébrale.

Ces douleurs tantôt spontanées, tantôt provoquées, le plus souvent spontanées el provoquées à la fois ne s’accompagnent d'aucun signe objectif, c'est-à-dire que les articulations ne sont ni rouges ni tuméfiées. Elles sont d'intensité variable : parfois les malades accusent une sensation de. courbature, de brisement; dans d’autres

cas, elles sont lancinantes et arrivent à faire pousser

des cris aux patients. Elles présentent fréquemment des exacerbalions nocturnes, disparaissent par le repos, mais peuvent apparaître le malin au. réveil. al

Dans les cas les plus heureux, ces arthralgies, après s'être promences d’une arliculalion à une autre, peuvent disparaitre sans laisser de traces. Dans d’autres cas on assiste à une série de rechutes successives. Finalement ces douleurs peuvent se fixer sur une articulation et par la suite on constate l'apparition d’une ostéo-arthrite fongueuse typique.

L'importance clinique de cette forme de rhumatisme

tubereuleux réside en son diagnostic, surtout lorsqu'elle

apparait comme la première manifestation d'une atteinte tuberculeuse.

Chez les enfants. ces arthralgies ont été souvent attribuées aux douleurs de croissance et confondues avec elles. « Méfiez-vous, dit Barbier, de ces douleurs de croissance chez les sujets anémiés qui maigrissent, qui ont

Lt rer de la fièvre nocturne, qui présentent en d’autres termes les stigmates connus de l'imprégnation tuberculeuse. »

« ILest, en effet, quelques fausses coxalgies, quelques maux de Pott dont la guérison rapide, et plus tard l’apparition de tuberceuloses graves, imposent ce diagnostic rétrospectif. » (Andrieu.)

Donc, lorsqu'on se trouve en présence d’une arthralgie apparaissant sans cause délerminée, if faul penser au rhumatisme tuberculeux, fouiller Îles antécédents héréditaires et mettre en œuvre les procédés de laboratoire que nous indiquerons dans un autre chapitre.

Il y a deux affections très communes auxquelles 1! faut toujours penser lorsqu'il s'agit d'un adulte : nous avons nommé la blennorragie et la syphilis.

Les arthralgies blennorragiques peuvent revêtir les mêmes caractères symplomatiques que celles attribuables à la tuberculose; cependant elles siègent dans les petites articulations et surtout dans les arliculations du pied; c'est là, nous lé reconnaissons, un signe différentiel d’une importance minime. L'existence d’un écoulement urétral nous aidera à faire le diagnostie. Mais comment résoudre la question lorsqu'on se trouve en présence d’un sujet à la fois tuberculeux et blennorragien ?

Le diagnostic différentiel avec la syphilis est aussi bien délicat à établir: le laboratoire nous donnera un précieux secours avec la réaction Bordet-Wassermann, | mais plus que cela l'efficacité où l'inefficacité d'un traitement antisyphilitique bien compris fera .pencher la balance d’un côté ou de l’autre.

Cu Ness

?° Rhumatisme articulaire aigu tuberculeux Moins fréquent que la forme précédente (12 cas sur 34, Trébeneau), ilest« caractérisé par une ou plusieurs

arthrites aiguës, subaiguës, frappant un nombre plus ou

moins grand de jointures el donnant le tableau clinique du rhumatisme articulaire aigu france (maladie de Bouillaud). » {Poncet.) |

Le rhumatisme articulaire aigu tuberculeux n'a pas”

une sÿmptomalologie propre. Par son début brusque,

par sa prédisposilion à frapper les grandes articulations, par sa tendance à la fixité, à l'évolution vers la chronicité et l’ankylose, il se rapproche des pseudo-rhumatismes infeclieux et en parliculiér du rhumatisme blennorragique. Son évolution par poussées successives séparées par des périodes de calme complet, son caractère voya-. geur, sa disparition sans laisser de traces le rapprochent dans d’autres cas du rhumatisme articulaire aigu. Comme dans les autres formes du rhumatisme tuberculeux, il peut survenir « chez des tuberculeux en évolution, chez des phtisiques, ete., et chez des sujets bien portants jusqu'alors ou plus ou moins suspects d’infection bacillaire. » (Poneet et Mailland.) De là la distinction que font ces auteurs entre le rhumastisme articulaire aigu tuberculeux primitif et le rhumatisme articulaire aigu tuberculeux secondaire ou consécutif.

À. — Rhumatisme articulaire aigu tuberculeux primitif

A l'exemple de Raynaud, nous décrirons trois formes cliniques nettement distinctes. La forme aiguë diffuse, la

forme aiguë ou subaiguë simple et la monoarthrite rhumatismale aiguë ou subaiguë.

a) Forme aiguë diffuse généralisée à d'aulres séreuses. — Cette forme est exceptionnelle: « Elle est caractérisée, dit Poncet, -par l'apparition soudaine chez des sujets en pleine santé, le plus souvent en iniminence pathologique (état général laissant à désirer, amaigrissement, surmenage), d'arthriles aiguës avec fièvre, et par des symptômes généraux rapidement graves. Peu après éclatent des manifestalions inflammatoires simultanées ou successives sur la plupart des grandes séreuses : plèvres, périloine, méninges, ete. Chaque localisation nouvelle est accompagnée d'ascension (hermique, de recrudescence des phénomènes généraux. La guérison peut survenir, mais généralement le malade succombe avec des localisations diverses. HU

« Les arthropathies, dont l'importance s efface devant la malignité des autres inflammations, persistent jusqu'à la fin. Leur affection peut durer pendant des mois avec des exacerbations et des rémissions passagères. »

L'observation publiée par Bezançon à la Société médi= cale des hôpitaux (1901) « schématise à merveille çe type clinique ». Elle est assez connue pour que nous nous dispensions de la résumer à nouveau.

En somme, cette forme clinique évolue en deux périodes : dans la première, tout comme dans le rhumatisme articulaire aigu, les séreuses articulaires. et l'endocarde sont pris; le diagnostic est à ce moment impossible à établir, mais l’ineflicacité du lraitement salicylé, la persistance des phénomènes généraux arrivent à eréer des doutes. C'est alors qu'il faut « songer à l'existence du rhumatisme luberculeux pour mettre le doigt sur la pathogénie vraie de cé pseudo-rhumatisme, car bientôt

Le 44 les localisations pleurales, périlonéales. et méningées de l'affection apparaissent (seconde période) avec tous les caractères d'infections bacillaires. .» (Raynaud.

Le diagnostic est aussi à faire avec la granulie articulairé aiguë primilive bien décrite par Laveran (Progrès médical, 1876). La ressemblance clinique est frappante : même évolution en deux périodes, phénomènes articulaires aigus, puis généralisation aux autres séreuses ; seu: lement dans le cas de Laveran l'évolution est plus rapide, foudroyante. « Le malade de Laveran meurt en 15 jours, celle de Bezançon en près d'un an. » (Raynaud.)

Au point de vué analomo-pathologique ces deux affeeüons diffèrent sensiblement : tandis que la granulie articulaire relève de la tuberculose spécifique (granulations), la forme aiguë diffuse du rhumatisme tubereuleux fait partie de la tuberculose inflammatoire (lésions purement congestives). |

b) Forme aiquë ou subaiquë simple. — « Gelte forme est la plus Commune. Elle est aussi la plus intéressante et la plus utile à bien connaître en raison de sa valeur séméiologique et de son importance nosologique. » (Poncel.) Elle évolue en deux phases : dans la première, le tableau clinique ést celui du rhumatisme articulaire aigu ; aussi, au lieu de le décrire, nous contenterons-

nous d'indiquer les points principaux qui aident à faire le diagnostic.

Les articulations prises sant en nombre réduit, le rhumatisme tuberculeux est plutôt ohgoarticulaire ; les douleurs, très vives, siègent surtout dans linterligne articulaire, la fièvre est en disproportion avec les phénomènes locaux. L'état général s’affaiblit rapidement; ces sujets, qui avaient commencé à maigrir, continuent à perdre du poids rapidement. Les sueurs, moins abondantes que

RU à es dans le rhumatisme articulaire aigu franc, sont plutôt nocturnes ; la céphalée est très fréquente.

Le plus souvent la peau au niveau des articulations est pâle, blafarde; plus rarèément la rougeur des: articulations fait contraste avec la pâleur des téguments avoisinants.

La généralisation n'est pas aussi marquée; le rhumatisme tuberculeux est moins voyageur, il se fixe volontiérs sur quelques arliculations eb s'y cramponne. Le salicylate, l'antipyrine n'exercent aucune action ; la cryogénine a un rôle plus actif.

La chaleur locale est mal supportée par ces malades, le froid fait diminuer l'intensité des douleurs.

La durée de cette première période varie entre quelques semaines et plusieurs mois; les malades peuvent. présenter une série de rechutes successives séparées par des périodes de calme complet, ou bien les accidents articulaires se font Suite’les uns les autres sans interruption. |

La seconde période où période terminale peut se présenter suivant trois types cliniques différents :

1° Les phénomènes articulaires rétrocèdent et arrivent même à disparaitre sans laisser de traces ; la tubereulose se localise sur un organe quelconque, habituellement le poumon ;

> Après une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire, il se fait une localisation sur une-ou deux Joinlures qui présentent progressivement les caractères de l'ostéo-arthrite tuberculeuse ou de la synovile fongueuse:

3 Les accidents aigus s’amendent, le rhumatisme. tuberculeux devient chronique.

c) Monoarthrile rhumatismale aiquë ou subaiguë. — Broca a insisté sur cette forme spéciale du rhumatisme tuberculeux. Chez des sujets en apparence bien portants

on-assiste à l'apparition d’une hydarthrose siégeant de préférence au niveau des . genoux, qui augmente rapidement el s'accompagne de vives. douleurs et de fièvre intense. Ces phénomènes disparaissent assez vite, et au bout d'un laps de temps variable on constate l'évolution d’une tumeur blanche à prédominance synoviale et généralement bénigne. | i

« Le contraste entre lapparente gravité des lésions” au début et la réelle bénignité, soit des lésions constatées par larthrolomie, soit de l'évolution ultérieure, est frappant. » (Raÿnaud.) te

À côlé de cetle forme aiguë, il faut aussi mentionner quelques cas dans lesquels. Fépanchement s'installe plus insidieusement avec peu ou pas de fièvre.

Dans le premier cas, le diagnostic avec l’ostéomyélite compliquée d’arthrite suppurée est à discuter, surtout s'il s’agit d'un enfant. L'erreur a été commise par Broca. En effet, comme dans l’ostéomyélite, lapparition de la douleur est soudaine, la fièvre s'élève rapidement, larticulation est rouge et chaude, finalement à la pression on constate un point douloureux sur l'extrémité inférieure du fémur. |

-L'arthrotomie pratiquée par Broca dans deux cas ne montra qu'un épanchement de liquide citrin, une synoviale à peine congestionnée sans traces de fongosités.

Lorsque les phénomènes généraux font défaut, il faut éliminer : Fhydarthrose traumatique ; les commémoratifs, l'apparition plus rapide (24 heures, en général) permettent de le faire.

Chez l'adulte, il faut surtout distinguer cette forme de rhumatisme tuberculeux de la gonocèle et de l'hydarthrose syphilitique. Cette dernière est habituellement double et symétrique, de plus nous pouvons avoir

196. Le recours aux réactions humorales. Quant au pseudo-rhumatisme blennorragien, son apparition après un écoulement urétral avoué par le malade, lexamen du liquide épanché dans la synoviale peuvent lever le doute.

B. — Rhumatisme articulaire aigu tuberculeux secondaire

Fréquente, cette forme peut s'observer chez tous les tuberculeux, mais surtout chez ceux atteints de tubereulose cutanée, ganglionnaire où articulaire.

La symptomatologie est la même que dans le rhumatisme tuberculeux primitif; ilest à remarquer cependant une sorte de « balancement entre les accidents articulaires et les lésions viscérales : lorsque les'uns rétrocèdent, les autres s ‘aggravent. » (Poncet.)