CHAPITRE II

Recherches personnelles biologiques (L’exploration fonctionnelle du foie chez les diabétiques)

L’appréciation de l'insuffisance hépatique par les seuls moyens cliniques étant assez imprécise, il est indispensable de la compléter par une exploration biologique des fonctions du foie:

Choix des épreuves utilisées :

La question qui se pose alors est celle du choix des épreuves à utiliser. Incontestablement, le moyen de serrer au plus près le problème qui nous occupe serait d’explorer électivement la fonction glycogénique du foie chez les diabétiques. Mais le métabolisme hydrocarboné forme un tout peu dissociable et les épreuves qui sont habituellement utilisées pour explorer, la fonction glycogénique du foie ne sont guère applicables chez le diabétique. En effet le trouble profond du métabolisme hydrocarboné qui existe chez le diabétique et qui nest pas toujours d’origine hépatique vient perturber ces épreuves. Ceci est évident pour l’épreuve de la glycosurie alimentaire de COLRAT ou pour celle de l’hyperglycémie provoquée, épreuves qui avaient été proposées comme moyen d'exploration fonctionnelle du foie et qui explorent en réalité l'état de la glycorégulation dans son ensemble avec ses composantes pancréatique, hypophysaire, tissulaire, et neuro-végétative.

L'épreuve de la galactosurie provoquée semble, à première vue, échapper à ce reproche puisque ni le pancréas, ni

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les tissus ne joueraient un rôle dans le métabolisme de ce sucre, Mais remarquons que la technique de l’épreuve consiste à doser les corps réducteurs de l’urine à la liqueur de FEHLING et à les exprimer en galactose. Chez le sujet non disbétique ces corps réducteurs sont pratiquement constitués intégralement par du galactose, mais, chez les diabétiques, il y à dans l’urine d’autres corps réducteurs que le galactose, à commencer par le glucose pathologiquement excrété et dont le taux d’excrétion est variable de sorte qu’on ne peut purement et simplement le soustraire du chiffre total. La technique du dosage électif du galactose dans les urines est délicate et dépassait nos possibilités techniques. Elle aurait cependant valu la peine de s’y attarder si un autre inconvénient majeur n’existait à l’utilisation de cette épreuve pour le but que nous nous proposions : l’épreuve de la galactosurie provoquée originelle, celle de BAUER, dans laquelle on se contente de doser le galactose excrété est pratiquement sans intérêt car les auteurs ne sont pas d’accord sur la galactosurie physiologique. L’épreuve au galactose que l’on utilise habituellement et qui a une grosse valeur en dehors du diabète est celle de FIESSINGER, THIEBAULT et DIERYK: l'épreuve des concentrations galactosuriques fractionnées : ce que l’on dose ce n’est pas le galactose excrété, mais sa concentration dans les divers échantillons urinaires. En conséquence, cette épreuve fait intervenir le métabolisme de l’eau. Pour FAUVERT ce serait même uniquement une épreuve, de l'élimination aqueuse «le galactose n’intervenant en fait que comme un index de dilution, une mesure indirecte de l’élimination de l’eau » 1°. Dès lors, pour qui connaît l'énorme pertubation apportée à cette élimination par le diabète, et pour des causes essentiellement extra-hépatiques cette épreuve perd toute sa valeur chez les diabétiques. ,

Il existe deux’ autres épreuves basées jusqu’à un certain point sur l’étude de la fonction glycopexique du foie : l'épreuve au levulose et celle au dextrose.

L'épreuve au levulose : spécialement appliquée aux diabétiques par GAYET et HALLION, consiste à doser le sucre dans l’urine ou dans le sang après absorption d’une certaine quantité

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par la bouche. Le pancréas ne jouerait aucun rôle dans le métabolisme de ce sucre. Par contre, les tissus périphériques le fixent ou le libèrent dans des proportions très variables. En outre, à la dose où il faut l’ingérer, le levulose est souvent mal toléré, il provoque vomissements et diarrhées d’où perte du sucre absorbé. Enfin la technique de dosage proposée par SNAPPER et SPOOR est délicate et n’a d’ailleurs pas paru donner à ses auteurs des résultats très probants dans les insuffisances hépatiques ; ils ont plutôt appliqué leur méthode au diagnostic précoce de la gravidité.

Quant à l’épreuve du double surmenage pancréatique au dextrose de HIRSCHHORN et SELINGER, elle a pour but de discriminer la participation du facteur pancréatique dans le déterminisme de l’hyperglycémie provoquée des hépatiques, donc l’inverse de ce que nous cherchons. D’ailleurs, elle est même très discutable pour le but qu’elle se propose, car elle est basée sur l'hypothèse, abandonnée aujourd’hui, du rôle exclusif de l'insuline dans le retour à la glycémie normale après l’épreuve de l’hyperglycémie provoquée.

Au terme de cette longue digression, nous pensons avoir montré que les moyens dont nous disposons actuellement permettent seulement d'étudier le métabolisme des hydrates de carbone (ou ses troubles) dans son ensemble mais ne permettent pas d’étudier séparément la part du foie dans la viciation générale de la glycorégulation. Sans doute les études biochimiques utilisant les atomes marqués parviendront-elles à résoudre ce problème dans un proche avenir.

Pour nous, ne disposant pas de ces moyens, nous avons abordé le problème par une voie latérale : nous avons cherché : si les diabétiques, pris dans leur ensemble, présentaient des signes d'insuffisance hépatique en dehors des troubles de la glycorégulation ou, si l’on préfère, des perturbations des autres fonctions hépatiques que la fonction glycopexique.

Cette manière de procéder laisse la place à une incertitude. Il pourrait exister chez le diabétique une altération isolée de la fonction glycopexique du foie sans altération des autres fonctions. A cette objection on peut répondre par deux arguments :

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1° La notion d’asynergie du foie est loin d’être absolue. fl est exceptionnel qu’une seule fonction soit altérée bien qu’elles le soient quelquefois inégalement.

La notion de « fonction » tend d’ailleurs à faire place à la notion plus pragmatique « d’épreuve ». Et on cherche aujourd’hui beaucoup plus à apprécier la sensibilité ou la spécificité de ces épreuves qu’à savoir quelle est la fonction qu’elles interrogent.

2° Cette objection n’a de valeur que pour les cas négatifs, c’est-à-dire pour ceux. où les épreuves de fonctionnement hépatique non basées sur la glycorégulation demeurent négatives. Chez ceux-ci Subsiste la possibilité d’une insuffisance isolée de la glycopexie. Donc avec les moyens que nous employons nous ferons seulement des erreurs par défaut, c’est-àdire que le nombre d’insuffisants hépatiques que nous relèverons parmi nos diabétiques ne peut-être qu'inférieur à la réalité.

Parmi les innombrables tests proposés pour apprécier la valeur fonctionnelle du foie, nous avons cherché ceux qui paraissaient les plus spécifiques de l’activité hépatique et qui semblaient le moins influencés par les perturbations humorales extra-hépatiques du diabète. Nous avons également été guidés par des considérations pratiques donnant la priorité à ceux dont nous avions la plus grande habitude et à ceux qui ne nécessitent pas des opérations trop nombreuses, trop délicates et trop compliquées pour être exemptes de gros risques d'erreurs.

Dans ces conditions, notre choix s’est porté sur la « batterie » d'épreuves suivantes : le thymol-test de Mac LaAGaN, l’épreuve de GROS au sublimé, la détermination du rapport d’estérification du cholestérol sanguin, le dosage de la prothrombinémie par la méthode de Quick. Nous avons également, à titre purement indicatif, dosé les protéines sériques par la méthode densimétrique de VAN SLYKE. ?‘

Nous serons assez bref pour présenter ces épreuves, l'ayant déjà fait dans un travail antérieur.

Pour le thymol test « turbidity » de Mac LaAGAN? nous avons employé la technique photométrique de Justin BESAN-

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CON, FAUVERT et BARBIER, mais en utilisant le photomètre de MEUNIER. Rappelons qu’avec cette technique les chiffres inférieurs à 50 peuvent être considérés comme normaux, ceux . compris entre 50 et 100 comme légèrement anormaux. La grande pratique que nous avons de ce « test » nous permettait de juger de sa sensibilité et de sa spécificité. Bien que sa principale application consiste dans la différenciation entre ictères par rétention et ictères par hépatite, ‘il nous paraît pouvoir être utilisé comme moyen d'exploration hépatique en dehors des ictères. Nous avons craint qu’il ne soit modifié par un taux anormal de lipides ou de protides sanguins. Mais nous croyons avoir écarté ce risque, par le dosage simultané de la cholestérolémie et de la protidémie.

La réaction de Gros ?, variante de celle de TAKATA-ARA au sublimé, à certainement moins de valeur, car moins spécifique. Nous l’avons cependant employée dans la plupart des cas, car notre expérience antérieure de cette réaction nous avait montré que ses résultats n'étaient pas toujours parallèles à ceux du thymol-test et que, même parfois, elle relayait ses défaillances —— notamment dans les cirrhoses. — Rappelons que les chiffres normaux sont supérieurs à deux. Nous croyons personnellement que les chiffres compris entre 2 et 2,5, sans être positivement anormaux, doivent être considérés comme suspects.

La détermination du rapport cholestérol estérifié- “cholestérol total paraît être une épreuve très fidèle du fonctionnement hépatique. Introduite en clinique par THANNHAUSER et SCHABER en 1926 elle fut pratiquée en France par La ROCHE et GRI- GAuD et D. FAUVERT * dans sa thèse en montra tout l'intérêt. L’estérification du cholestérol paraît relever exclusivement de l’activité de la cellule hépatique. La chute de ce rapport qui est normalement compris entre 0,50 et 0,75, traduirait donc un abaissement de cette activité cellulaire. En outre, l’utilisation de cette épreuve avait pour nous l'intérêt de contrôler indirectement le taux de Jipidémie qui est, dans l’ensemble, parallèle à celui de la cholestérolémie.

Le dosage de la prothrombinémie n’avait pour le sujet qui nous occupe qu’un intérêt secondaire car son abaissement ap-