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vagin est peu à peu envahi par une masse lobulée, molle, friable à la périphérie ; l'examen au spéculum rappelle une môle hydatiforme avec une tige centrale d’où partent de nombreuses ramifications portant des polypes : la partie centrale se continue avec un pédicule intracervical.

Lorsqu'on a affaire à un sarcome sessile, il se présente sous forme d’une ulcération sur une des lèvres du museau de tanche.

Comme précédemment, les malades meurent de cachexie due aux résorptions toxiques et aux hémorragies.

Diagnostic des sarcomes utérins.

On voit par la symptomatologie qui précède que la queslion peut se poser ainsi : "

Un sarcome de la muqueuse peut-il être différencié d’un épithéliome ou d’une autre formation similaire ; un sarcome du parenchyme peut-il être distingué d’un fibrome ?

Le diagnostic de sarcome diffus de la muqueuse du corps est très délicat et peut se discuter entre cancer du corps, métrite chronique, myome sous-muqueux. Examinons d’abord sarcome et cancer. Les deux maladies présentent la même symptomatologie de début : hémorragies, pertes fétides, augmentation régulière du corps de l'utérus.

Mais les pertes continuelles et hydrorrhéiques dans le sarcome sont roussâtres et intermittentes dans l’épithéliome ; de plus, tandis que les premières sont inodores, du moins pendant un certain temps, les secondes exhalent une odeur caractéristique. Il est un signe que Pozzi signale et auquel on peut accorder une valeur relative assez grande : dans le cancer, la malade se plaint de névrites paroxysti-

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ques, dans le sarcome, au contraire, elles sont inexistantes. Le cancer ne s’accompagne pas d’un développement considérable du volume du corps, le sarcome, au contraire, atteint dans l’année une extension très grande.

Mais tous ces signes n’existent ou même ne commencent à devenir appréciables que dans une forme évolutive complète ; au début, l'examen histologique reste nécessaire pour un diagnostic précis.

Lorsqu'on a affaire à un sarcome pédiculé, à un polype, le diagnostic se pose avec les polypes bénins ; il est impossible de le faire en dehors d’une biopsie et ce sont les récidives nombreuses et rapides qui mettent souvent sur la voie du diagnostic. Le fibrome pédiculé se distingue par sa forme dure, ligneuse, contrastant avec la mollesse du sarcome ; s’il y a ulcération, la biopsie s'impose.

En présence d’un sarcome du parenchyme du corps, les deux cas qui peuvent égarer le diagnostic sont le kyste de l'ovaire et le fibrome.

La fluctuation est la même entre un kyste et un sarcome, plus généralisée peut-être dans la tumeur ovarienne ; de plus, il n’est pas toujours facile de délimiter la masse utérine normale d’un ovaire hypertrophié ; enfin, il existe une forme de sarcome à origine et développement postérieur qui peut ressembler à un kyste ovarien développé dans le Douglas.

Aussi en pareil cas, pour éviter l’erreur, il suffit de rechercher la longueur de la cavité utérine normale dans le kyste.

Le sarcome de l’ovaire peut également en imposer pour un sarcome de l’utérus si on ne pratique pas l’hystérométrie.

Le fibrome a été très souvent confondu avec le sarcome et ce n’est que l’examen histologique qui vient bien souvent préciser le diagnostic. Cependant, certains symptômes un peu particuliers permettent d’aiguiller le diagnostic.

Le fibrome évolue lentement, rarement après la méno-

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pause ; si avec un développement assez rapide la consistance change, le sarcome est presque certain ; les douleurs qui ne peuvent s'expliquer par des compressions ont une origine sarcomateuse ; enfin, si avec une masse abdominale volumineuse le malade est cachectique, il faudra surtout penser au sarcome, le fibrome produisant surtout de l’anémie par ses hémorragies répétées.

Quant aux fibromes dégénérés, sarcomateux ou angiomateux, leur diagnostic n’est possible qu’à une période assez avancée, les signes de début étant fréquents dans toutes les tumeurs abdominales.

Voyons, maintenant, le diagnostic des sarcomes du col :

Dans le cas de sarcome racémeux, la forme classique impose le diagnostic ; ou élimine la môle par les antécédents, une tumeur du vagin par la certitude d'implantation haute de la tumeur.

La métrite catarrhale peut faire souvent penser à un sarcome diffus, mais les écoulements de début de la métrite ne sont pas jaunâtres ; puis, au bout de quelque temps, la tumeur qui se produit ne tarde pas à enlever tous les doutes.

Le cancer du col peut simuler le sarcome sessile circonscrit ; cependant, sa marche est plus rapide, ses ulcérations s’agrandissent rapidement, aussi les écoulements sont-ils fétides, mais ce ne sont que des présomptions, et seule la biopsie tranche le diagnostic.

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Traitement des Sarcomes.

Le sarcome se propageant assez rapidement, on comprend que le traitement devra être très large. Aussi faut-il proscrire toute opération partielle, même quand il s’agit d’un polype ou de toute autre tumeur circonscrite : les récidives fréquentes en ont montré le danger ; les exérèses, les curetages n’ont jamais été que des opérations palliatives ; il faudra donc toujours faire l’hystérectomie.

Pendant longtemps la voie vaginale prévalut, et ceci pour les raisons suivantes : j;

1° Propagation de la tumeur par voie veineuse (la propagation par voie lymphatique étant le gros écueil pour pratiquer par cette voie l’hystérectomie ;

2° Localisation assez longue du sarcome à l’utérus.

Mais des faits nouveaux sont venus contredire cette façon de voir.

D’abord, la propagation lymphatique se fait dans 7 % des cas, d’où nécessité d’enlever les ganglions ; ensuite les sarcomes utérins, même bien limités, s’accompagnent d’adhérences qui rendent presque impossible leur extirpation par voie vaginale ; il faut donc pratiquer des morcellements ; mais ce mode opératoire est très dangereux, des inoculations fréquentes du péritoine ont été signalées; de plus, l’extirpation peut être incomplète.

Aussi, pour toutes ces raisons, l’hystérectomie abdominale s’impose. Elle sera toujours totale, même lorsque le sarcome est bien limité au corps ; dans des cas de Orth-