OBSERVATIONS

OBsERvATION I. (Service de M. le Professeur agrégé DUVERGEY.

Sarcome de l’utérus.

Anne L..…, âgée de cinquante-quatre ans, tailleuse, entre le 2 décembre 1919, salle 1 bis, lit 30, pour des hémorragies uté-

rines abondantes.

Elle avait toujours joui d’une excellente santé jusqu’à 1905, époque à laquelle elle a eu une congestion pulmonaire. Depuis cette époque, elle tousse. En 1915 elle a subi une intervention pour hémorroïdes. Jamais elle n’a souffert du ventre. Règles très régulières, peu abondantes. En 1915, ménopause survenue sans incidents. Deux accouchements normaux.

Elle ne perdait plus de sang, lorsqu’en avril 1919 elle a commencé à avoir des peries sanglantes continuelles et abondantes. Le 17 novembre 1919, elle a présenté une hémorragie d’origine utérine très abondante et grave, qui l’a obligée à appeler d'urgence son médecin M. le D' Guérin. Le repos lui fut ordonné. Une deuxième hémorragie avec perte de caillots apparaît le 22 novembre. Une troisième hémorragie considérable survient encore le 1‘ décembre 1919 nécessitait le tamponnement vaginal. Du sang est expulsé avec des caillots abondants et des matières blanc grisâtres, charnues, volumineuses. Des coliques accompagnent cette expulsion. Le docteur Andérodias est appelé en consultation auprès de la malade : il conclut à l’existence d’une tumeur utérine et conseille de voir un chirurgien. Je suis donc appelé à mon tour en consultation auprès de cette femme le 2 décembre 1919. Je la trouve couchée dans son lit, un peu pâle ; le pouls est un peu mou,

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à 110; pas de température. L’abdomen est souple. Pas de défense musculaire. La palpation de l’abdomen ne révèle rien d’anormal, pas plus que la percussion. La paroi est très épaisse. Le tamponnement vaginal est enlevé. Le tampon sort encore imbibé de sang et de caïllots. Le toucher vaginal montre que le col utérin est élevé, il est entr’ouvert ; le doigt pénètre dans sa cavité. Le corps utérin est volumineux et dépasse la symphyse pubienne. Le toucher rectal confirme les données du toucher vaginal. L’utérus est mobile dans tous les sens. Les culs-de-sac sont libres ; les ligaments larges sont souples.

Les masses expulsées me sont présentées. Elles sont très abondantes. Elles se composent de sang, de caïllots et de matières d’aspect encéphaloïde, tantôt dilacérées, tantôt en amas.

Je prélève plusieurs fragments destinés à l’examen anatomopathologique qui sont confiés à M. le Professeur Sabrazès.

Notre patiente vient d’être grippée : elle a eu de la fièvre ces jours derniers avec de la bronchite généralisée.

Je concius à une tumeur d’origine utérine et de nature maligne, dont la plus grande partie a été expulsée par les voies

naturelles. Dans ces conditions, je conclus à l’intervention chirurgicale, dans l’espèce l’hystérectomie abdominale totale.

La malade entre à l’hôpital le 2 décembre 1919. A ce moment, le fond de l’utérus dépasse de trois travers de doigt la simphyse pubienne. La malade perd encore un peu de sang. Pas d’ascite. Rien du côté du foie ni de la rate. Quelques râles de bronchite des deux côtés.

L’analyse d’urine ne révèle rien d’anormal.

Réaction de Wassermann négâtive.

Formule leucocytaire :

Polynucléés neutrophiles....... ee 00% ÉOSINOPRITE NSP MOSS ANR nr Myélo, basophile LME EN 1 Myélo, neutrophile ....... LR 1 Mononucléaires ..... SE re QE 7 à LYMPROCYLES MALE ER OUROEE CREREEMETUNE

Fornies de Irahsitiont 71407. /MNISS

Res

Examen par M. le Professeur Sabrazès des débris expulsés : Tissu en cytolyse dont on reconnaît cependant suffisamment bien les éléments pour qu’on puisse affirmer qu’il ne s’agit ni d'un eaillot, ni d’une caduque de menstruation, ni d’un produit de métrite pseudo-membraneux, ni d’un polype fibro-myomateux sphacélé, On pense plutôt, étant donnés l’uniformité de cellules rondes, ovales, polyédriques, sans association de leucocytes, la vascularisation abondante, les lacs vasculaires à peine structurés, qu’il s’agit d’un bourgeon sarcomateux.

Dans ces conditions, le diagnostic de sarcome de l’utérus est porté et l’hystérectomie abdominale totale décidée.

Opération le 24 décembre 1919, avec l’assistance de M. Pauzat, interne. —— Rachianesthésie à l’allocaine (dose 12 centigrammes). Anesthésie au bout de cinq minutes. Laparotomie médiane sous-ombilicale. L’utérus est volumineux, régulier ; les annexes des deux côtés sont adhérentes ; les trompes ont un aspect moniliforme. Du côté droit, le pavillon de la trompe est adhérent au péritoine pariétal et au cæcum. Je le détache et je m'aperçois que la trompe d’où s’échappe un bourgeonnement néoplasique a greffé le néoplasme sur le cæcum et la partie correspondante du péritoine pariétal. Du côté gauche, la trompe adhère au grand épiploon qui est infiltré par les mêmes productions néoplasiques. Résection du grand épiploon.

L’hystérectomie abdominale totale est exécutée ensuite facilement et rapidement, sans préhension de l’utérus par pinces quelconques, de facon à éviter tout éclatement et toute déchirure de l’organe supposé friable. Sutures du vagin. Péritonisation. L'opération a une durée d’une heure, après nettoyage et résection des surfaces péritonéales envahies à droite. Une fois l'opération terminée, il ne reste plus qu’une greffe d’une étendue d’une pièce de 5 francs sur la partie inféro-interne du cæcum. Cette partie est raclée avec des compresses et cautérisée au thermocautère.

Suites opératoires normales.

Guérison et sortie de l’hôpital le 25 janvier 1920.

Examen macroscopique de la pièce (après opération. —

L’utérus est volumineux, non bosselé. Les trompes sont moniliformes, renflées par places. Les ovaires sont sains. Les veines utérines sont thrombosées.

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L'utérus est ouvert : on trouve implantée sur le fond de l'utérus sur la paroi postérieure une tumeur du volume d’une orange, de couleur grisàtre, de configuration irrégulière, mamelonnée, ressemblant à un chou-fleur, de consistance assez molle. Le reste de la cavité utérine est sain. Cette masse paraît s'être introduite dans les trompes, qui sont envahies. Les cavités tubaires sont remplies par des masses analogues à la tumeur utérine et ces masses s’épanouissent au niveau du pavillon de la trompe, sans que cependant les parois tubaires des deux côtés aient cédé au tissu néoplasique.

Cinq séances de radiothérapie ont été pratiquées sur l’abdomen de la malade. Au 25 juillet 1920, la guérison s’était maintenue et la santé de la malade était parfaite.

EXAMEN HISTOLOGIQUE par M. le Professeur Sabrazès (Laboraloire d’anatomie pathologique). —— Note remise par M. le Professeur Sabrazès :

Examen macroscopique. — Tumeur du corps utérin respectant le tiers inférieur de la cavité utérine et le col, tumeur faisant une saillie de 3 centimètres au-dessus de la muqueuse. La tumeur mamelonnée, polypiforme même, a une surface lisse, brunâtre par endroits ; au-dessus de ces masses polypoides, une partie encéphaloïde va jusqu’au fond de l'utérus. Cette tumeur fait corps avec la muqueuse. L’utérus est infiltré au niveau de son fond de masses encéphaloïdes, surtout du côté gauche, jusqu’au niveau des cornes. Un petit fibrome interstitiel tranche sur le fond néoplasique.

Les ligaments larges présentent des taches blanches très suspectes.

Une veine utérine est thrombosée ; on la poursuit jusque dans lintimité du muscle utérin, oblitérée par une masse blanchâtre.

En somme, utérus occupé par une masse encéphaloïde et farci de métastases qu’on fait sourdre à la coupe ; localisation à distance jusque dans les ligaments larges.

Examen histo-cytologique. — La masse polypiforme intrautérine est constituée par un tissu sarcomateux des plus vivaces, surtout du sarcome fuso-cellulaire, assez abondamment

vascularisé. Il a suscité très peu de réaction conjonctive. On ne voit ça et là que quelques travées fibrillaires.

La paroi ultérine est loin d’être envahie en totalité ; la tumeur procède par îlots ; il est des territoires où les cellules néoplasiques sont polymorphes, étoilées, unies par des prolongements ; un grand nombre parmi elles sont multinucléées ; on en voit qui ont des noyaux incisurés déjà divisée (4 à 5 et parfois beaucoup plus dans un même élément). Parmi ces cellules, certaines ont un noyau clair, à membrane nucléaire bien marquée, à chromatine finement ponctuée ; d’autres un noyau plus chromatique. Peu de figures de cinèse, moins que dans la masse végétante.

Les espaces circonscrits par les expansions cellulaires forment des mailles d’étendue variable, souvent ovalaires.

En des points limités, la réaction collagène s’accuse ; les’ cellules sont emprisonnées dans une gangue de tissu fibrohyalin. En d’autres points, on voit de la mucine fibrillaire. Certaines zones œdémateuses enfin montrent des cellules plus ou moins dissociées, plus volumineuses. Il y a beaucoup d’espaces sanguins mal limités dans les foyers néoplasiques.

A côté de ces territoires, il y en a d’autres où les éléments s'avèrent par leur longueur, leurs réactions colorantes, leur noyau comme fibres musculaires lisses et laissent l’impression d’une hypertrophie de ce tissu. Le groupement des cellules, leurs cassures rappelant les coupes des roches basaltiques permettaient de conclure à la nature musculaire de ces faisceaux de cellules. Parmi ces fibres musculaires lisses, il en est qui ont plusieurs noyaux. On fait cependant bien ie départ entre ce qui est tumeur sarcomateuse et hypoplasie de voisinage des fibres musculaires lisses.

Dans cette tumeur, les cellules d'infiltration (Iymphocytes, plasmocytes, leucocytes polynucléés, granulo-basocytes) sont très discrètes ; elles se trouvent rarement dans la tumeur même ; on en rencontre quelques-unes dans les travées conjonctives. Pas de cellules éosinophiles.

La lumière des vaisseaux préexistant est envahie avec prédilection. Les îlots néoplasiques dans des lumières vasculaires baignent au milieu d’hématies et de thrombus fibrineux. Une veine utérine du calibre d’un tuyau de pipe est thrombosée à

pre

sa périphérie par un anneau de fibrine fibrillaire et au centre par une métastase qui fait corps avec le thrombus, beaucoup de leucoeytes polynucléés sont imbriqués dans ce thrombus. Dans la tunique musculaire du vaisseau, un grand nombre de cellules musculaires sont en pycnose.

Les ovaires ne montrent pas de métastase.

Les ligaments larges sont le siège d’une métastase manifeste de sarcome à cellules polymorphes, à éléments plus volumineux que ceux de l'utérus, assez souvent bi et trinucléés. Polynucléose également dans les vaisseaux de cette région. On rencontre en un point de cette métastase des cellules du type Langhaus, groupées'autour d’une partie centrale nécrosée ; il y a là un petit tubercule ; nulle part ailleurs on ne trouve de formation semblable.

Les lumières des deux trompes sont envahies et un peu distendues par un boyau d’aspect néoplasique qui n’adhère pas à ses parois.

A l’examen histologique, la trompe ne montre plus de l’épithélium que quelques franges décollées faisant corps avec un bloc néoplasique, qui occupe le centre de la cavité tubaire ; les digitations de cet épithélium sont intriquées dans la végétation néoplasique. La paroï tubaire, modifiée dans sa structure est épaissie et œdémateuse ; la tunique musculaire lisse est comme dissociée ; un segment de la paroi tubaire montre une hémorragie et une infiltration lymphocytique très dense, tout cela à proximité d’une métastase.

Le bloc néoplasique, qui occupe le centre de la cavité tubaire présente le caractère décrit dans la paroï utérine et dans les métastases : c’est un sarcome à petites cellules rondes, légèrement ovales ou fusiformes, cellule très dense à vascularisation médiocre, sous forme de petits vaisseaux et de pertes vasculaires.

La trompe fait corps extérieurement au niveau de son pavillon avec une métastase beaucoup plus vascularisée contenant de nombreux lacs sanguins.

En résumé : sarcomatose utérine, végétante, polypiforme dans la cavité, infiltrante dans la paroi. Cette tumeur est en voie de généralisation abdominale ; elle a envahi le ligament large. Elle s’accompagne d’une réaction hyperplasique de voisi-

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nage du tissu musculaire lisse, qui ne paraît pas avoir été le point de départ de la néoplasie. il ne s’agit pas d’un myome malin. La coexistence d’un petit fibrome interstitiel permet de penser que l’évolution sarcomateuse a probablement eu comme origine un noyau de ce genre. Le sarcome, le plus souvent fuso-cellulaire, çà et là plus polymorphe, à cellules étoilées, multinucléées, exceptionnellement mucipares, accuse une très grande vitalité. Il n’élabore guère de collagène. II n’a subi que des phénomènes très limités de régression (vascularisation, œdème) ; à noter dans la métastase mésentérique un petit tubercule englobé et qui préexistait certainement à la tumeur.

L’examen de la pièce confirme donc le diagnostic anatomopathologique qui avait été porté sur un fragment de la tumeur sopntanément expulsée.

En janvier 1921, la malade revient pour des pertes sanguinolentes. À la palpation abdominale, on sent des tumeurs dures dans la partie sous-ombilicale de l’abdomen s’engageant dans le pelvis, l’une médiane du volume d’une tête de fœtus à terme, les autres latérales indépendantes. Au toucher vaginal, dans le fond du vagin, se trouve un bourgeon friable, saignant facilement ; il est enlevé à la curette. L’examen de M. le Professeur Sabrazès décèle du tissu sarcomateux.

La malade est soumise à une application de radium intravaginale d’une durée de 36 heures et à la radiothérapie profonde en plusieurs séances.

A la suite du traitement, les pertes vaginales disparaissent, mais progressivement la malade se cachectise. Elle meurt en mai 1921.

OBSERvVATION Il.

Sarcome du corps de l’utérus.

M": X..., 56 ans, espagnole, veuve sans enfants ; pas d’antécédents utérins qui méritent d’être signalés ; la ménopause est survenue vers 45 ans; depuis, elle a éprouvé de sérieuses peines morales.

LR DE

L'été dernier, se trouvant à Biarritz, elle a commencé d’avoir des pertes sanglantes peu abondantes mais continuelles et sans odeur. A celte époque, elle constata pour la première fois l'existence d’une tumeur abdominale qui prit un développement si rapide qu'aux premiers jours d'octobre, date à laquelle je fus appelé à l’examiner, elle remontait au-dessus de l’ombilic. Le ventre présentait à ce moment le volume et l’aspect d’une grossesse de 7 mois.

La tumeur était lisse, globuleuse, mobile, de consistance uniformément rénitente nullement douloureuse. Au toucher, on ne trouve pas la saillie du col qui est entièrement remonté et réduit à un simple orifice. Il n’existe aucun prolongement de la tumeur dans le petit bassin. L’état général s’est considérablement modifié depuis quelques semaines ; la malade, qui était grande et forte, a maigri d’au moins 20 kilos. Le faciès est pâle, tiré, sans aspect cachectique.

Je diagnostique un fibro-sarcome et propose l’hystérectomie abdominale totale ; sur ces entrefaites, survient une phlébite. Retard.

L’acte opératoire n’a présenté aucun incident : l’abdomen, une fois ouvert, l’utérus nous est apparu globuleux, lisse, de couleur rosée, d’aspect fibromateux, mais se rapprochant d’un utérus gravide. Suites normales.

Examen histologique. — L'’utérus a été sectionné verticalement, de bas en haut, sur sonde cannelée introduite dans la cavité cervicale. Les parois, très hypertrophiées, ressemblent à celles d’un utérus gravide, mais de consistance plus ferme. La cavité est remplie par une grosse poche ovoïde dont lenveloppe est constituée par une membrane résistante et adhérente au tissu utérin, qui paraît être la muqueuse épaissie.

La poche ouverte, on tombe sur un amas de caillots ressemblant à du raisiné. Ces caillots recouvrent un tissu blanchâtre diffluent d’aspect encéphaloïde, implanté sur la face interne de la poche. En écartant les caïllots, on arrive sur une deuxième poche kystique remplissant la moitié inférieure de la poche principale ; après incision de la deuxième poche, on voit que son contenu est semblable au premier.

Au point de vue macroscopique, on se trouve en présence d'un sarcome hémorragique enkysté, avec cette disposition

spéciale qu’il existe une double poche kystique dont la plus petite est incluse dans la plus grande.

En somme, variété rare du sarcome du corps : sarcome du type surtout fuso-cellulaire, avec de nombreux vaisseaux. La tumeur paraît vivace ; ça et là, tout autour des vaisseaux, des ilôts de lymphocytes ; on en trouve aussi dans les lacs 1ymphatiques.

OBservaTiox III. (Service de, M. le Professeur VÉNOT.) Sarcome du col utérir.

M°*° X..., 72 ans, journalière, entre à l’hôpital Saint-André pour pertes sanguinolentes ; état général assez bas, quelques douleurs dans le bas-ventre. Comme antécédents gynécologiques, on ne trouve qu’un prolapsus utérin ayant nécessité un Lefort.

L’examen objectif donne très peu de renseignements ; au toucher, on ne peut atteindre le col, par suite de l’opération pratiquée précédemment ; combiné au palper, le toucher dénote une légère tumeur et le diagnostic fut celui d’un épithéliome du col.

L’hystérectomie abdominale totale fut pratiquée et la pièce opératoire examinée par M. le Professeur Sabrazès.

Examen macroscopique. — I1 s’agit d’une lésion qui paraît être néoplasique ; elle a profondément transformé le tissu utérin du parenchyme et de la muqueuse.

Examen histologique. — Dans le segment remis, on ne trouve qu’un petit nombre de tubes glandulaires ayant conservé le caractère typique, mais circonscrits et resserrés par le tissu néoplasique.

Il y a une zone correspondant probablement à la surface qui est en voie de ramollissement. Cytolyse allant jusqu’à la nécrose totale. Plus profondément, on est en présence d’un tissu formé par des cellules polymorphes rondes ou ovales de typé sarcomateux ; quelques travées conjonctives assez compactes et des îlots de cellules musculaires perdues dans la masse.