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surtout de la difficulté de délimitation entre le sarcome muqueux et sous-muqueux.

Nous trouvons ici encore le sarcome circonscrit et le sarcome diffus : nous ne ferons que mentionner ce dernier; il transforme l’utérus en une masse volumineuse lisse présentant une analogie assez grande avec un utérus gravide. Histologiquement, on trouve une grande quantité de petites cellules rondes qui ont leur origine dans les cellules con- Jonctives qui entourent les vaisseaux et dans les cellules répandues parmi les fibres musculaires.

Les sarcomes circonscrits représentent l’immense majorité des sarcomes du corps utérin ; développés dans la masse musculaire, ils donnent pendant longtemps à l’utérus un volume régulièrement augmenté ; puis la tumeur en se développant peut faire saillie sous le péritoine ou dans le canal cervical donnant lieu, comme dans le fibrome, à la classification suivante :

1° Le sarcome interstitiel développe à peu près régulièrement l’utérus ; il se présente sous forme d’une tumeur plus foncée, lardacée, assez nettement séparée du parenchyme environnant ;

2° Le sarcome sous-muqueux peut faire saillie dans la cavité ; le plus souvent il se coiffe de la muqueuse ; il se rattache à la masse par un pédicule et le diagnostic avec un polype muqueux est alors très difficile ; tant qu’ils sont intra-utérins, ils présentent une forme allongée, mais dans le vagin ils ont très souvent une forme en grappe qui rappelle le sarcome racémeux ;

3° Le sarcome sous-péritonéal présente un mode de développement analogue au sous-muqueux; saillie d’abord à peine appréciable, elle ne tarde pas à se développer ; un pédicule étroit la rattache au corps : la tumeur pend ainsi dans la cavité péritonéale.

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Sarcomes du col de l’utérus.

En dehors des sarcomes développés aux dépens du corps de l’utérus, il existe une autre catégorie qui trouve son origine dans les cellules du col. A côté d’un groupe parfaitement défini morphologiquement, le sarcome racémeux, on peut ranger toutes les formes qui ne rentrent pas dans cette catégorie.

1° Sarcome racémeux du col.

Au point de vue macroscopique, cette variété se présente, à son complet développement, sous forme d’une grappe de raisin. À l’origine des formations papillaires apparaissent dans la cavité cervicale, puis par leur prolifération débouchent dans le vagin ; dès lors, leur multiplication est accélérée et elles arrivent à prendre rapidement la forme d’une grappe. Mais par suite de leur développement les vésicules se tassent les unes contre les autres, perdent leur forme arrondie, se soudent et constituent peu à peu une masse à peu près unique, dure dans sa partie centrale, tandis que la périphérie plus molle est parsemée de kystes remplis de liquide jaune sanguin. Puis peu à peu la tumeur se développe dans le vagin, atteint la vulve, peut s’ulcérer et donner lieu à un écoulement sanieux.

Au point de vue histologique, on trouve un mélange indifférent de cellules rondes et ovales ; celles-ci sont de plus en plus nombreuses à mesure que l’on se rapproche de la périphérie, tandis qu’au contraire la substance intercellulaire augmente de la périphérie vers le centre.

La structure histologique du sarcome du col étant identique à celle du corps, on peut se demander la raison de cette forme spéciale. Il semble qu’elle soit due à la présence sur le col de papilles assez volumineuses et c’est suivant leur axe que se fait la prolifération. .Or, le corps

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en est dépourvu ; de plus, la paroi est peu élastique, résistante, tandis que le vagin offre peu ou pas de résistance périphérique.

2° Autres sarcomes du col.

En dehors du sarcome racémeux, on peut décrire au sarcome muqueux du col une forme circonscrite, qui peut se présenter sessile ou pédiculée : la première implantée sur une des lèvres du col simule un épithélioma. Le sarcome pédiculé est très rare; il en est de même du sarcome diffus.

Les sarcomes du parenchyme sont presque toujours des fibromes dégénérés; tumeurs lisses ou bosselées, elles ont peu de tendance à se propager vers le corps de l’utérus, mais lenvahissement du vagin est assez fréquent.

Tableau comparatif de fréquerce des sarcomes utérins.

60 à 70 % parenchyme.

Sarcome du corps : 80 % | E à

| 40 à 30 % muqueuse.

50 % racémeux.

Sarcome du col : 20 %..

7 50 9% autres sarcomes.

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Généralisation des Sarcomes.

Nous avons vu, au cours de l’exposé anatomo-pathologique, que les cellules sarcomateuses envahissent les parois veineuses, des bourgeons obstruent la lumière des vaisseaux, des parcelles se détachent, s’embolisent, sont entrainées par le courant sanguin et vont créer ainsi à distance

des foyers secondaires ; on peut classer les organes atteints par rang de fréquence croissante :

poumons, foie, rein, intestin, épiploon.

La preuve matérielle que ces métastases se font par voie veineuse est dans la présence constatée de thromboses sarcomateuses dans les veines utérines ou du bassin, comme le montre l'examen histologique de la pièce opératoire de l’observation I.

Mais l’infiltration des ganglions lymphatiques montre que l’on aurait tort d'admettre une seule voie de propagation : les métastases qui se font parfois par voie lymphatique, jouent un rôle secondaire important dans l’extension du sarcome à travers le tissu cellulaire du bassin, et ceci dans 7 % des cas.

Mais à côté de ces propagations lointaines par embolies, il existe également des propagations de voisinage ; de l'utérus le sarcome s’étend aux ligaments larges, au rectum, au péritoine, au vagin, et l’observation I en est un exemple frappant. « La trompe droite était adhérente au cæcum et avait greffé le néoplasme sur ce dernier et la partie correspondante du péritoine pariétal. Du côté gauche, la trompe adhère au grand épiploon qui est infiltré par les productions néoplasiques. » (Duvergey.)

Ceci montre que, contrairement à l’opinion de certains auteurs, le sarcome utérin a tendance à contracter des adhérences et à infiltrer les organes voisins. Cette remarque nous servira lorsqu'il s'agira de discuter l’hystérectomie par voie vaginale.

Symptomatologie.

Sarcomes du corps.

Sarcomes du parenchyme.

Le premier signe qui attire l’attention est l’hémorragie : chez une femme de 40 à 50 ans, elle débute en général d’une façon discrète ; de simples ménorragies, les règles deviennent plus abondantes, durent 8 jours, un peu douloureuses. La malade n’y prête aucune attention puis la durée de cette pseudo-période menstruelle augmente, la femme perd à peu près continuellement ; à la ménorragie, fait suite la métrorragie ; on voit par ce début clinique qu’il y a de grandes analogies à cette époque entre un fibrome et un sarcome.

D'ailleurs, ce caractère hémorragique est susceptible de varier : souvent, le sarcome constitue déjà une tumeur apparente et seules les règles sont un peu augmentées ; parfois, brusquement, brutalement, soit pendant les règles, soit en dehors de cette période de congestion, une violente hémorragie vient déceler un mal jusqu'alors inconnu. La raison de cette différence de symptômes réside dans la situation du sarcome : sous-muqueux, les hémorragies seront violentes et brutales ; sous-péritonéal, insidieuses et tardives.

Mais, par contre, l’élément douleur est d’une façon générale en raison inverse des hémorragies. Parfois très violentes au moment des règles, elles s’irradient dans l’abdomen et sont dues à l’inflammation de la muqueuse et aux adhérences épiploiques qui se peuvent former.

L'examen objectif donne par l'inspection et le palper l'impression d’un utérus gravide, normalement développé dans son ensemble ; l’augmentation est d’autant plus rapide que l’on a affaire à la forme sous-péritonéale.

Vers la fin de son évolution, l’aspect du sarcome devient caractéristique : la tumeur est énorme, irrégulièrement arrondie, présente des différences de consistance, mollesse kystique par endroits, dureté ligneuse dans d’autres.

La masse énorme qui occupe le petit bassin ne tarde pas à comprimer tous les organes ; de là cette symptomatologie habituelle des grosses tumeurs abdominales, compression veineuse, œdème des membres inférieurs, ascite, dyspnée cardiaque due au retentissement sur le cœur droit.

La durée de l’évolution est variable de quelques mois à quelques années ; dans les cas à forme lente, on a affaire d’ailleurs à des fibromes dégénérés et l’on ne connaît que la durée totale de l’évolution.

La mort survient habituellement, ainsi que dans les autres tumeurs, dans la cachexie occasionnée par les hémorragies et la résorption de toxines. Les métastases nombreuses surtout dans le cas de tumeurs lentes, viennent abréger souvent l’évolution de la maladie.

Sarcomes de la muqueuse.

Si la symptomatologie du sarcome du corps prête parfois à confusion avec un fibrome, un sarcome de la muqueuse offre de nombreuses analogies avec l’épithélioma. Les hémorragies ne sont d’abord que des ménorragies, comme dans le sarcome du corps ; mais elles ne tardent pas à s'établir sous forme de suintement constant, séro-sanguinolent, puis à mesure que le tissu se sphacèle une odeur sanieuse se dégage, moins violente cependant que celle des épithéliomas. |

Les douleurs sont très tardives à se produire, comme dans toutes les tumeurs malignes de la muqueuse, et la