TRAITEMENT

Il n’y a qu’un traitement pour le sarcome pur de la parotide, c'est l’extirpation ; et nous adoptons pleinement les propositions suivantes de Duplay, formulées à propos des tumeurs parotidiennes en général, car elles sont de tous points applicables au sarcome pur de la parotide.

« Lorsque la tumeur est superficielle, peu volumineuse, circonscrite et mobile, l’extirpation est parfaitement indiquée et ne présente aucune difficulté...

« Lorsque la tumeur a acquis le volume du poing, si elle n’est pas enclavée dans la loge parotidienne, si elle jouit de quelque mobilité sur les parties profondes, et surtout, si elle est bien circonscrite, comme dans certaines variétés de sarcome glandulaire ou denchondrome, le chirurgien ne doit pas hésiter à en pratiquer l'extirpation. L’opération, il est vrai, présentera des difficultés, mais la masse morbide est alors entourée d’une enveloppe fibreuse qui en rend la dissection plus facile : de plus l’enchondrome et le sarcome glandulaire lorsqu’ils se développent au centre de la parotide, tendent à venir faire saillie à l’extérieur, tandis qu’ils compriment dans le fond du creux parotidien et atrophient les parties profondes de la glande. Nous avons vu plus haut que ces sortes de tumeurs repoussaient le tronc de la carotide

externe et le nerf facial et ne"leur adhéraient pas, ce qui diminue les dangers de l’opération. Dans quelques cas cependant, le nerf facial côtoie tellement près la face profonde de la tumeur, qu’il faut prendre de grandes précautions pour éviter sa lésion. »

Qu’on lise nos observations et on y verra tous ces faits confirmés.

Mais une autre question se pose. Quand toute la glande est envahie, quand le toucher pharyngien permet de constater la présence de la tumeur sur la face externe du pharynx, faut-il intervenir ? Oui, si l’extirpation totale de la parotide est possible.

La question revient en somme à ceci : Peut-on extirper complètement la parotide?

Si nous voulions entrer dans tous les développements que renferme cetle question, il faudrait écrire un volume. Nous ferons du reste remarquer que les discussions, qui ont eu lieu à ce propos, se rapportent surtout au cancer de la parotide.

Bérard, dans le Dict. en 30 volumes (1841) avait rassemblé 52 observations d’opérations faites sur les tumeurs parotidiennes.il les divisait en cinq catégories et écrivait « (4e catégorie) : la glande a probablement été enlevée en totalité... (5e catégorie) : la glande a certainement été enlevée en entier, faits de MM. Randolph, Smith, Lisfranc, Gensoul, Béclard, de Braamberg » et on lit plus loin dans ce même article. . . « car le chirurgien ne pouvant souvent décider au juste et à l’avance, jusqu’où s’étend le mal et jusqu’où doit porter son instrument; il peut se trouver obligé à pénétrer très profondément et

jusqu’aux limites de la glande, et alors une semblable opération n’est indiquée que grâce à la possibilité reconnue d'une ablation complète et entière de la parotide.

Lorsqu’on se décide à enlever une tumeur profonde de la région parotidienne, il faut agir comme si on devait enlever la glande en totalité ; si le besoin ne s’en fait pas sentir pendant l’opération, celle-ci devient moins grave, mais au moins on débarrasse le malade de tumeurs, qui dans la conduite des adversaires de l’opération seraient abandonnées à leurs funestes progrès. »

Dans la séance de l’Académie de médecine du 26 octobre 1858, Malgaigne fit un rapport des plus remarquables sur une observation d’un de nos compatriotes leDr Michelena, notre vénéré maître en médecine opératoire, observation intitulée : « Extirpation complète de la parotide pratiquée par le D1 G. Michelena le 10 avril dernier ».

Malgaigne conclut à la possibilité de l'extirpation complète de la glande parotide. Nous verrons tout à l’heure ce qu’il ajoute.

M. Richet dans son traité d’anatomie médico-chirurgicale, après avoir très brillamment résumé le rapport de Malgaigne, pense aussi que l’extirpation complète de la parotide est possible, mais dans d’autres tumeurs que le cancer. M. Tillaux ( Traité d'anat. topog.) écrit: « On a beaucoup discuté pour savoir si l’on pouvait enlever la glande parotide sur le vivant, oui sans doute , on le peut , mais à condition d'enlever en même temps presque tous les organes qui la traversent. . . »

Les faits d’extirpation totale de la glande parotide, abondent pour les tumeurs autres que le cancer.

M. Polaillon en rapportait encore un dernièrement, à l’Académie de médecine. On en trouvera du reste plusieurs dans notre thèse.

Donc l’extirpation complète de la parotide est possible et en particulier, dans les sarcomes, d’autant que nous avons déjà signalé ce fait, que jamais les sarcomes purs de la parotide, même ceux que l’on peut sentir par le pharynx, n’adhèrent au paquet vasculo-nerveux du cou.

Mais autre chose est de savoir si on peut extirper la parotide complètement sans blesser les vaisseaux et les nerfs qui la traversent : en particulier, les deux plus importants : la carotide externe et le nerf facial.

Malgaigne dans son rapport déjà cité, écrit :

« Des dissections et des opérations sur le cadavre, des opérations pratiquées sur le vivant, ne laissent aucun doute sur la possibilité d'enlever la parotide , dans des cas exceptionnels , sans léser U artère carotide externe et le tronc du nerf facial. Nous ne connaissons aucun exemple de lésion de la jugulaire interne dans cette opération.... »

Remarquons bien les expresssions de Malgaigne ; il dit dans des cas exceptionnels , et il fait allusion aux anomalies de rapports de la carotide externe et du nerf facial avec la parotide, anomalies étudiées, décrites par

Triquet.

Mais quand les rapports dont nous parlons sont normaux, c’est-à-dire, quand la carotide externe et le facial traversent la glande, est-il possible de l’extirper totalement sans les blesser ?

Ecoutons Richet: « Si je m’en rapportais exclusive-

ment à mes dissections, je n’hésiterais pas à répondre négativement, et ici je pourrais encore m’appuyer sur l’autorité imposante deSappey et de l'immense majorité des anatomistes. En effet, ainsi que je l'ai dit précédemment, j'ai toujours trouvé l’artère carotide externe et le nerf facial disposés de telle sorte qu'il eût été impossible de ne pas les couper, en extirpant la glande tout entière. Cependant je comprends qu’il soit à la rigueur possible de séparer, de disséquer la carotide externe, alors qu’elle se trouve rejetée sur les li'mites antérieures de la parotide et cachée* par le bord du maxillaire, ainsi que disent l’avoir vue, A. Bérard, Nœgelé et Triquet; mais ce que j’ai plus de peine à m'expliquer, c’est que le nerf facial puisse échapper à l'instrument. Néanmoins je m’incline devant les faits de Nœgeleetde M. Triquet, me bornant à faire observer qu’il y avait très certainement dans ces cas une anomalie fort rare et qu'on ne peut pas compter sur les anomalies ».

M. Tillaux écrit : « Il ne faut pas croire en particulier aux ablations de la parotide avec conservation du nerf facial. Lorsqu’à la suite d’une extirpation d’une tumeur parotidienne le nerf facial n’a pas été coupé, affirmez que la parotide n'a pas été enlevée. Ce qui a pu faire illusion à quelques chirurgiens et à A. Bérard entre autres, c’est que certaines tumeurs bénignes de la glande, telles que les adénomes, les enchondromes, certains lymphomes même, au lieu d’englober le tissu glandulaire; défaire corps avec lui, comme cela a lieu dans le cancer, le refoulent, l’aplatissent vers le pharynx et repoussent en meme temps le nerf facial ».

Enfin M. Chrétien (art. Parotide, Dict. encyclopédique) écrit : « Mais quand la parotide doit être enlevée en totalité la section du facial s’impose presque fatalement, à moins que par le plus grand hasard, sa disposition ne soit exceptionnelle ».

De tout ceci nous concluons :

1° Que l’extirpation complète de la parotide atteinte de sarcome pur est possible.

2° Qu’à moins dùmomalies dans les rapports de la parotide avec le nerf facial et la carotide externe, l’extirpa tion complète, amène fatalement la destruction du nerf et celle de la carotide externe.

La crainte de l’hémorrhagie pendant l’opération a amené quelques chirurgiens à lier préventivement soit la carotide primitive, soit la carotide externe. Faut-il le faire? C’est là une question délicate à résoudre.

A propos de la carotide primitive rappelons avec Chrétien, que Norris, Velpeau, Sédillot, Le Fort la proscrivent, à cause de la fréquence et de la gravité des accidents cérébraux.

Le professeur Verneuil cherchant à réhabiliter la ligature préalable de la carotide primitive, cite 31 faits dont dix, où la ligature préalable a été faite, pour l’extirpation de tumeurs parotidiennes. Il y a eu 22 guérisons sans accidents cérébraux, neuf cas de mort dont 5 sont dus à la

ligature. C’en est assez pour faire rejeter cette opération

plus grave que l’extirpation de la parotide elle-même.

De plus cette ligature n’empêche pas les hémorrhagies secondaires qui se produisent par anastomose avant la

chute du fil, si toutes les artères sectionnées n’ont pas été exactement liées dans la plaie.

Chrétien dit: ce Verneuil du reste a poséles indications de la ligature préventive, de l’artère carotide primitive, d’une manière assez nette. Il la réserve aux cas exceptionnellement graves, dans lesquels on pourra craindre la blessure de la carotide interne ».

Mais c’est surtout dans le cancer qu’on peut craindre cette blessure, à cause de l’adhérence du néoplasme au paquet carotidien et nous savons que cette adhérence ne s'observe pas dans les sarcomes purs et c’est précisément une nouvelle raison, pour nous faire rejeter d’une manière absolue, la ligature préventive de l’artère carotide primitive.

Quant à la ligature de Y artère carotide externe , elle n’est pas dangereuse, puisque sur un total de 24 cas, M. Guvon ne trouve qu’une mort. Mais il nous semble qu’elle est de peu d utilité comme ligature préventive, de plus, l’arsenal chirurgical, et les pinces hémostatiques en particulier, permettent de se rendre maître de l’hémorrhagie en cas de blessure de ce vaisseau. Du reste, si nous nous en rapportons à ce que nous avons vu, dans plusieurs opérations pratiquées sur la face et où la ligature préventive de la carotide externe avait été faite,, cette ligature ne saurait mettre d’une façon absolue à l’abri des hémorrhagies secondaires. Les carotides externés ont entre elles de nombreux moyens de communication et il faut pour éviter toute hémorrhagie secondaire que les vaisseaux divisés aient tous été exactement liés dans la plaie.

Nous rejetons donc également la ligature préventive de l’artère carotide externe, dans l’ablation des sarcomes de la parotide.

Nous n’insisterons pas longuement sur le manuel opératoire. Il varie, du reste, selon les circonstances. Il n’est pas possible de poser de règles fixes à ce su jet.

Nous pensons avant tout, que le chirurgien, avec les procédés de pansement dont il dispose à l’heure actuelle, doit tou jou rs chercher la réunion par première intention ; aussi sans rejeter d’une façon absolue l’extirpation avec le thermo-cautère, procédé qui nous paraît surtout applicable dans les cas de tumeurs très vasculaires, nous croyons que l’instrument de choix est le bistouri.

Dans un premier temps, on incisera la peau, on la sacrifiera dans toute la portion où elle est, soit adhérente à la tumeur, soit suspecte.

Dans un deuxième temps, on disséquera la peau pour mettre à nu la face superficielle de la tumeur.

Ensuite on disséquera ses bords, de façon à pénétrer petit à petit dans la profondeur. Si elle est encapsulée en l’attirant soit avec les doigts, un ténaculum, une pince à griffes, on pourra la plupart du temps l’énuciéer facilement.

Dans un troisième temps, si la tumeur ne s’est pas énucléée facilement, il faut en poursuivre la dissection dans les parties profondes. Là à notre avis le chirurgien ne devra se servir du bistouri qu’avec la plus grande circonspection. Il devra i’abandonner dès qu'il pourra se servir soit d’une spatule, soit d’un instrument mousse quelconque et ce, d'autant qu’il se rapprochera davantage du paquet carotidien.

Les vaisseîjux devront être liés au fur et à mesure de leur section, et il est bon, quand la tumeur ne tient plus que par sa partie moyenne, de l’attaquer de bas en haut; c’est ce que recommande À. Bérard : « en agissant ainsi, dit-il, on est sûr, si on lie les vaisseaux à mesure qu’ils sont divisés, de ne lier qu’une fois chacun d’eux; puisqu'on les ouvre dans la partie la plus inférieure ; on prévient en outre par la ligature du tronc principal, les hémorrhagies successives qui résulteraient de chacune de ses branches et qu’il faudrait autrement arrêter en détail ; et, enfin, on aperçoit mieux les parties sur lesquelles doit porter l’instrument, car le sang s’écoule naturellement vers l’angle inférieur de la plaie... »

La dissection étant poursuivie dans la profondeur; ou bien, la tumeur vient dans la main du chirurgien, où elle tient encore par un pédicule. Dans ce cas, il faut poursuivre ce pédicule aussi loin que possible et selon le volume qu’il présente, jeter sur lui une ou plusieurs ligatures.

Nous avons vu à plusieurs reprises M. Péan, laisser, lors d’extirpation parotidienne, les pinces à demeure. C’est là un procédé de pratique courante dans le service du chirurgien de l’ hôpital Saint- Louis, mais nous préférons, pour notre part, poser des fils autant que possible et ce n’est, que si nous ne pouvions placer un fil derrière la pince qui enserre un vaisseau, que nous adopterions ce procédé qui nous paraît être un procédé de nécessité, non de choix.

L’opération terminée, l’hémostase assurée, il nous paraît bon de faire la suture de la plaie et de mettre un

drain à sa partie la plus déclive. Le drain ne restera que 24 ou 48 heures en place.

Il est bien entendu que l’opération devra être conduite et terminée avec toute la rigueur de la méthode antiseptique.