DIAGNOSTIC

Ce chapitre sera court, il pourrait à la rigueur être supprimé dans notre thèse, car il n’est pas possible de faire cliniquement le diagnostic du sarcome pur.

Qu’on nous permette cependant de présenter quelques considérations sur le diagnostic du sarcome de la parotide en général .

Au point de vue clinique, les sarcomes en général et ceux de la parotide en particulier, présentent deux périodes bien distinctes dans leur évolution .

Dans une première période, le sarcome procède à la façon des tumeurs bénignes. Intégrité de la peau, mobilité sur les parties profondes, souvent possibilité de circonscrire le néoplasme, pas de douleurs, pas de paralysie faciale, pas de symptômes de compression vasculaire.

De plus, caractère très important, évolution lente. A ce moment, le diagnostic clinique entre les diverses variétés de tumeurs bénignes est impossible, avons-nous affaire à une hypertrophie simple, à un adénome, à un fibrome, à une inflammation chronique, à une dégénérescence d’un ganglion parotidien, qui pourrait le dire ? Les signes de ces tumeurs sont absolument identiques et, en effet, au début, le sarcome n’est encore qu’une tumeur bénigne sans tendance à l’envahissement et à l’ex-

tension rapide^. C’est pourquoi on en a fait une classe à part en lui donnant le nom de tumeur à pronostic variable.

Nous venons de dire qu'il est impossible de préciser dans ce premier ordre d’idées, la nature de la tumeur à laquelle on a affaire. Nous devons cependant faire une exception pour renchondrome, qui peut quelquefois être diagnostiqué par ses irrégularités, ses bosselures, sa dureté en certains points, et si il est d’un certain volume et superficiel, sa transparence qui est pathognomonique.

Dans une seconde période la tumeur présente au contraire certains caractères des tumeurs malignes; la marche devient rapide, la peau peut devenir adhérente et même s’ulcérer, non par envahissement comme dans le cancer, mais par gangrène, résultant de la distension. Mais à cette époque deux caractères permettent toujours de distinguer le néoplasme du carcinome, la tumeur sarcomateuse conserve un certain degré de mobilité, et il n’y a aucun signe de paralysie faciale. Le diagnostic avec le cancer peut donc être fait. On peut affirmer à ce moment la nature de la tumeur ; elle est restée pendant longtemps à l’état de petit néoplasme se développant très lentement sans douleurs, sans paralysie faciale, sans adhérences; tout à coupau bout de quelques mois, d’un an, cinq ans, dix ans même, elle prend un accroissement rapide, triple de volume en quelques mois, la peau se distend, tend à s’ulcérer, mais toujours sans que la paralysie faciale arrive, sans que la mobilité ait complètement disparu, le système ganglionnaire est indemne, cest certainement

un sarcome.

Ajoutons que Yâge du sujet fournit un renseignement précieux, le sarcome s’observant d’ordinaire dans la jeunesse ou dans la première partie de l’âge adulte, le cancer se développant à un âge plus avancé.

Quant à dire,sidans la première partie de son évolution, la tumeur alors qu’elle était encore petite, avec les caractères décrits plus haut, était primitivement un sarcome ou si elle était une autre tumeur qui s'est transformée plus tard, c’est-à-dire entre les éléments de laquelle s'est développé du tissu sarcomateux, il est permis d’affirmer que c’est une impossibilité absolue pour le clinicien. Tout ce qu’on peut dire, c’est qu’on peut soupçonner quelquefois que certains noyaux delà tumeur sont cartilagineux, que d’autres plus ou moins étendus sont constitués par le tissu myxomateux ou sarcomateux et encore est-ce là une opinion bien hasardée.

Mais ce que l’on sait, ce que les histologistes nous ont appris, c’est que le sarcome pur est une rareté et que dans presque toutes les tumeurs diagnostiquées (et avec raison) sarcomes, par les cliniciens, l’examen microscopique a révélé la présence d’autres tissus. Virchow n’a-t-il pas décrit le chondro-myxo-sarcome de la parotide.

C’est là la vérité au point de vue micrographique, au point de vue clinique, nous disons sarcome en nous basant sur ce fait de l’évolution lente d’abord, rapide à une certaine période. C’est là que doitse borner le clinicien, il ne peut au delà de cette opinion que faire des hypothèses.

Nous croyons ainsi avoir suffisamment précisé le diagnostic possible au lit du malade et nous nous hâtons de dire que ce diagnostic est absolument suffisant pour poser

le pronostic et les indications thérapeutiques dont il nous reste maintenant à parler.

Quand un sarcome delà parotide a acquis un certain volume dans la seconde période de son évolution, époque à laquelle il prend les caractères d’une tumeur maligne, c’est surtout avec le cancer encéphaloïde qu’on pourrait le confondre.

Nous empruntons à la thèse du Dr Michaux, les signes de l’encéphaloïde que nous mettons sur une colonne (nous modifions un peu son tableau) ; en regard nous mettons ceux du sarcome, on verra mieux ainsi les caractères distinctifs qui permettent de faire le diagnostic différentiel.

encéphaloïde

Paralysie faciale survenant de bonne heure.

Douleurs vives, irradiées, parfois atroces.

Troubles de l’ouïe.

Age du sujet : âge adulte.

Évolution en 18 mois à 2 ans au plus.

Hémorrhagies parfois très graves.

Cachexie rapide.

Tumeur volumineuse surtout à la fin, adhérente à la peau, ayant envahi et dédoublé le lobule de l’oreille, s’étendant

SARCOME

La paralysie faciale n’existe que très rarement.

Le plus souvent indolence absolue.

Se voient quelquefois par refoulement du conduit auditif.

Jeunesse : lre période de l’âge adulte.

Evolution très lente, 5 ans, 12 ans même.

Pas d’hémorrhagies.

Pas de cachexie.

Tumeur souvent très volu..

mineuse, rarement adhérente à la peau, soulevant le lobule de l’oreille sans le dédoubler,

aux régions voisines, distendant la peau et parfois l’ulcérant.

Consistance molle surtout à la fin.

Invasion rapide des ganglions.

Ulcération fongueuse abords renversés, à fond bourgeonnant sécrétant un pus fétide.

Mort par cachexie ou hémorrhagie.

gagnant rarement les régions

voisines, ulcération rare de la

peau.

Consistance variable, souvent inégale.

Pas d’envahissement ganglionnaire, c'est excessivement rare.

Ulcération très rare, peau décollée du néoplasme.

Pas de cachexie, quelquefois mort par généralisation, extrêmement rare.

Tout ce que nous avons dit jusqu’ici s’applique au sarcome sans pigment.

On peut quelquefois soupçonner le sarcome mélanique par une tache noirâtre de la peau (obs. XXIV, Broca- Rerny), mais bien souvent la nature mélanique du néoplasme n’est reconnue que pendant le cours de l’opération.

La paralysie faciale s’observe fréquemment.

Les ganglions sont envahis.

Il y a donc là des caractères qui rapprochent beaucoup le sarcome mélanique du cancer parotidien.