ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous n'entreprendrons pas la description histologique du sarcome pur delà parotide, il ne présente ici rien de

particulier; on trouvera du reste à la fin d’un grand

nombre de nos observations, le résultat de l’examen microscopique.

Nous empruntons à l’excellent article de Chrétien (Dict. encyclop. des sc. méd ., art Parotide) les détails suivants :

« Le sarcome de la parotide est fort peu commun à l’état de simplicité ; il a été décrit sous trois formes : sarcome fasciculé , sarcome encèphaloïde , sarcome mélanique. Le premier, étudié par Billroth, Desprès, Robin, est peu lobulé, forme une tumeur généralement circonscrite, de consistance ferme, ne donnant pas de suc au raclage. Les éléments constitutifs se montrent au microscope ceux du sarcome fasciculé.

Le sarcome mélanique a été vu dans la parotide par Lannelongue, Desprès, Dolbeau. A l’inverse du sarcome fasciculé, il évolue assez rapidement, se ramollit par places, contracte des adhérences avec la peau et s’ulcère ; donne lieu à du retentissement ganglionnaire. Au microscope on trouve la matière mélanique assez abondante pour masquer par places les éléments fusiformes; mais

dans les points où son accumulation est moins considérable, on peut voir qu’elle siège réellemeut dans le protoplasma des cellules fusiformes.

« Quant au sarcome encéphaloïde pur, dit aussi tumeur embryoplastique, je n'ai pas pu en rencontrer une seule observation bien authentique. Je ne cite donc cette forme de sarcome pur et sans mélange d^autres tissus morbides que parce qu’elle est citée dans certains ouvrages comme appartenant à la parotide, mais je renonce à la décrire faute de matériaux, tout en reconnaissant que la plus grande analogie doit probablement exister entre les tumeurs encéphaloïdes qui pourraient se développer sur cette glande et celles qu’on observe sur d’autres organes.

La plupart des sarcomes présentent un caractère commun qu’il importe de ne pas passer sous silence. En même temps que le tissu conjonctif interacineux donne naissance à des éléments nouveaux et d’un caractère se rapprochant plus ou moins de la forme embryonnaire, l'épithélium des culs-de-sac glandulaires voisins ne reste pas inactif. Il prolifère aussi de son côté, d’où bientôt la formation de bourgeons épithéliaux venant compliquer l'aspect de la tumeur et s’étendre plus ou moins dans sa trame. »

Nous avons tenu à rapporter ce passage. Il a l’avantage de donner une classification simple des sarcomes purs de la parotide. Comme l’auteur que nous venons de citer, nous faisons rentrer résolument dans le sarcome pur, le sarcome mélanique. Les caractères de la néoplasie sont absolument les mêmes que dans le sarcome ordinaire, l'infiltration de pigment noirâtre dans les cellu-

les, ne suffit pas à créer une variété spéciale de tumeur, puisque nous le répétons les éléments histologiques sont les mêmes.

M. Chrétien dit qu’il n’a point rencontré un seul exemple de sarcome encéphaloïde, nous sommes en mesure de combler cette lacune.

Sur les 2! cas de sarcomes purs, ici rapportés, nous avons 12 examens histologiques précis.

Or sur ces 12 cas nous trouvons :

Sarcome encéphaloïde (globo-cellulaire) : 5 cas.

Sarcome à cellules fusiformes (fasciculé) : 4 cas.

(Tumeur fibro-plastique de Lebert).

Sarcome pur sans autre désignation : 2 cas.

Sarcome à la fois globo-cellulaire et à

cellules fusiformes : 1 cas.

Quant aux b cas de sarcome mélanique consignés dans notre thèse, l’examen histologique fait pour quatre d’entre eux, montre que la matière mélanique était toujours associée à du sarcome fasciculé.

Nous rapportons un cas de cysto-sarcome de la parotide (obs. XXII). Mais que faut-il entendre par cysto-sarcome de la parotide?

M. Chrétien dit dans son article déjà cité : « Mais, ce genre de tumeur (sarcome fasciculé) peut par la compression de petits conduits excréteurs provoquer la formation d’un nombre variable de petits kystes dans son épaisseur et produire ainsi la variété connue sous le nom de cysto-sarcome. On voit alors que la consistance de la tumeur, sa surface de section, présentent des modifications en rapport avec l’apparition de kystes multiples R.

dans la trame ; l’aspect général est plus lobule, la consistance moindre, la surface de section plus rosée, plus humide, mais unie, etc... »

M. Du play ( Traité de path.ext., t. V, p. 106) comprend de la même façon le cysto-sarcome.

« Si l’on fait l’examen histologique de ces tumeurs, on reconnaît que le tissu fondamental est formé de cellules embryonnaires ou fusiformes séparées par quelques fibrilles conjonctives de manière à rappeler plus ou moins l’aspect du sarcome fasciculé. Les acini dilatés ont une paroi anhyste, tapissée de cellules polygonales ou arrondies; quelquefois il en existe deux ou trois rangées concentriques ; un certain nombre semblent libres dans la cavité. Souvent ces cellules épithéliales sont le siège d’une prolifération active et donnent lieu à une production de noyaux libres ou de petites cellules arrondies, analogues à celles du pus, comme s’il y avait un véritable catarrhe de la glande.

Les kystes les plus volumineux sont tapissés d’épithélium pavimenteux. En certains points les canaux excréteurs dilatés et irréguliers sont comprimés ou oblitérés par des végétations papillaires ou dendritiques qui font saillie dans leur cavité (O. Weber). »

Nous avons tenu à rapporter ces passages parce qu’il y a là une description aussi nette que possible de ce qu’on doit entendre par cysto-sarcome de la parotide. Trop souvent on dit cysto-sarcome ; pour désigner dans les tumeurs de nature sarcomateuse, la formation des cavités remplies de liquide, mais non recouvertes d’épithélium, cavités qui sont dues soit à la dégénéres-

cence d’une partie du néoplasme, soit à une hémorrhagie qui s’est faite dans son intérieur.'

Les sarcomes de la parotide sont presque toujours des tumeurs encapsulées, se laissant facilement énucléer.

Dans nos observations personnelles, nous avons toujours trouvé des tumeurs circonscrites qu’on pouvait facilement détacher du tissu parotidien. Dans nombre d’autres que nous rapportons l’énucléation a été possible, sans blessure des vaisseaux ou du nerf facial. Mais il est des cas où la dissection a été beaucoup plus pénible, il a fallu enlever toute la parotide, aller jusqu’au voisinage des gros vaisseaux.

Les sarcomes mélaniques peuvent être encapsulés, mais même dans ces cas, la coque qui les entoure contracte avec le tissu parotidien des adhérences intimes. Dans notre observation personnelle la dissection de la capsule fut assez laborieuse. Mais il est plus fréquent de voir le néoplasme envahir toute la glande parotide. Il ne saurait être alors question d’encapsulement. Les faits que nous pouvons citer à l’appui de cette opinion sont: celui de Broca rapporté par Rémy (obs. XXIV de notre thèse), où le tissu avait envahi non seulement toute la glande, mais encore les muscles et les os voisins ; celui de Thiriar où l’extirpation complète de la parotide fut nécessaire.

Un fait très important dans l’histoire des sarcomes de la parotide,, c’est le refoulement de la glande, par le néoplasme développé à ses dépens, dans le fond de la loge. En analysant les observations au poiut de vue de l’énucléation de la tumeur, on se rend bien compte des rap-

ports qu’elle affecte avec les vaisseaux et les nerfs de la région parotidienne. Il est un critérium qui indique l’envahissement de la glande dans toute son étendue, ou du moins dans sa profondeur, c’est la paralysie faciale.

Or dans nos 21 observations de sarcome pur, il y en a 13 où les détails sont donnés à ce sujet; dans aucune d’elles il n’y a eu de paralysie faciale. Dans l’une cependant (obs. VU) le nerf facial était entouré par le néoplasme, mais sa dissection fut possible, ce qui, soit dit en passant, révèle une grande habileté chez l’opérateur, le Dl Beck de Fribourg.

Nous voyons au contraire que pour les sarcomes mélaniques sur cinq cas,, il y avait deux fois paralysie faciale. Dans deux cas les détails manquent à ce sujet. Mais dans l’un d'eux, celui qui nous est personnel, le facial a été sectionné pendant l’opération. Cette section opératoire prouve en tout cas, les connexions intimes du tronc nerveux avec le néoplasme. Or le facial sans être atteint, avant l’opération, l’a été plusieurs fois dans les extirpations de sarcomes purs, il est vrai qu’il s’agit surtout de sarcomes ayant envahi toute la glande.

Cependant dans notre observation I, le facial a été sectionné, malgré l’énucléation relativement facile de la tumeur.

Dans l’observation IX, où il s’agit de l'extirpation complète des deux parotides, il a été sûrement coupé d'un côté, il a dû ne l’être qu’incomplètement de l’autre, puisque la paralysie faciale d’abord complète, a disparu par la suite.

Dans l’observation XVII, il y a eu section de la branche supérieure de la 7e paire.

Dans l’observation XXII qui a trait à un cysto-sarcome pur, il y a eu également section du facial, mais il s'agit encore d’une extirpation complète.

Nous avons signalé déjà à propos du sarcome mélanique la section du facial dans notre observation personnelle bien qu'il s’agisse d’une extirpation incomplète . Dans l’observation de Thiriar(obs. XXVI de la thèse), il y eut section du nerf, mais il s’agit d'une extirpation complète.

Un fait qui nous a beaucoup frappé, c’est que l’artère carotide externe, a presque toujours échappé au couteau du chirurgien. Nous ne parlons pas bien entendu des cas peu nombreux, du reste, où la ligature préalable avait été faite.

Nous trouvons dans deux observations les muscles

envahis. Dans l’une (observation XXI, sarcome globo-

cellulaire et fusiforme)le masséter est envahi, dans l’autre (obs. XXVI sarcome mélanique) il fallut enlever le masséter, le ventre postérieur du digastrique, une partie du sterno-mastoïdien, le ptérygoïdien externe qui faisaient corps avec la tumeur.

Dans aucun cas il n’y avait d’adhérence de la tumeur avec le paquet carotidien.

Une fois (sarcome mélanique, observation XXIV) il y avait propagation au crâne par le trou stylo-mastoïdien et le trou déchiré postérieur.

Dans deux cas il y avait généralisation. L’un de Luther Holden (obs. XVII de la thèse) ou il s’agit d’un

sarcome pur, et dans lequel la généralisation s’était faite sur plusieurs segments des membres, aux testicules et aussi dans les ganglions axillaires et lombaires. L’autre de Broca, publié par Remy (obs. XXIV). C’est un sarcome mélanique, il y a généralisation dans les poumons, les plèvres, le foie. Aucun ganglion voisin ni éloigné n’était pris. Un fait à signaler c’est que ni les tumeurs du poumon et des plèvres ni celles du foie ne présentaient de pigment mélanique,

Une importante question, reste à résoudre. Que deviennent les ganglions voisins dans le sarcome pur de la parotide?

Il faut distinguer entre le sarcome proprement dit et le sarcome mélanique.

Dans le sarcome sans pigment, les ganglions sont presque toujours indemnes. Toutefois dans un cas (obs. VII) il y avait deux ganglions sarcomateux dont l’un siégeait sous l’angle du maxillaire inférieur, Tautre près de l’oreille.

Dans le sarcome mélanique, sur cinq cas, nous trouvons une fois (obs. XXIII) un ganglion carotidien, une fois un ganglion cervical (obs. XXVII). Dans l’observation de Broca-Remy, il est expressément noté, nous l’avons vu, que tous les ganglions sont sains. Dans l’obs. XXVI (Thiriar) on ne parle pas des ganglions pas plus que dans celle de Lannelongue (obs. XXV).

En tous cas, nous croyons pouvoir conclure que les ganglions sont beaucoup plus fréquemment pris dans le sarcome mélanique que dans le sarcome sans pigment. Ce fait du reste nVst pas spécial à la région parotidienne.