DIAGNOSTIC

Les gaines téno-synoviales, de par leur siège et leur rôle exposées aux traumatismes, soumises à des frottements, à des tiraillements répétés, offrent un terrain propice aux agents infectieux, dont les diverses manifestations morbides. pour être précisées, ont besoin que l'anatomie pathologique vienne éclairer les données de la clinique trop souvent similaires et déroutant le chirurgien le plus exercé dans sa recherche d'un diagnostic.

En effet, l’on n'est pas toujours en présence de cas typiques de sarcomes vrais des gaines : tumeur ordinairement peu volumineuse, allant de la grosseur d’une noisette à celle du poing; ovoïde ou piriforme, orientée dans le sens des gaines des fléchisseurs du pied. ou de la main le plus souvent;

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tumeur à accroissément lent, douloureuse surtout tardivement, ne s'accompagnant pas de retentissement ganglionnaire à la racine du membre: de consistance ordinairement molle, parfois fluctuante, analogue à celle présentée par un genre de lipome, « le lipome arborescent », qui, dans un cas que nous signalons de Fritsch, fut diagnostiqué alors qu'il s’agissait d'un sarcome à myéloplaxes.

Ecartons tout d’abord la possibilité d'un kyste téno-synovial : il siège au poignet, sur la face dorsale, à égale distance des deux styloïdes radiale et cubitale ; au cou-de-pied même disposition ; plus rarement sur les côtés le long des péroniers latéraux. Il apparaît à la suite d’un traumatisme, d'un effort, se montre sous l'aspect d'une tumeur arrondie, ferme, d’une résistance élastique, souvent dure, et cest alors qu'on à pu le prendre pour une tumeur pleine ; irréductible, sans changement de coloration de la peau qui glisse librement à sa surface. Pour le diagnostic, savoir : que la tumeur augmente dans la flexion de la main, s’'efface dans l'extension et ne s'accompagne pas de douleur, l’articulation élant au repos.

Nous ne ferons que signaler la synovite tendineuse aiguë par épanchement séreux consécutif à une infection générale :

Blennorragie, rhumatisme ; elle «est à fleur de peau » distendue, parfois fluctuante, mais se résorbant rapidement sous l'influence d’un traitement causal administré.

Un autre groupe plus intéressant comprend des lénosynovites à tendance fibro-plastique par prolifération du tissu conjonctif des gaines sous la forme d'un lissu

fibreux ou adipeux : a) « La téno-synovile proliférante de Künig » caractérisée par la saillie à l'intérieur de la gaine de végélations fibreuses et pédiculées. b) Le lipome arborescent à type graisseux avec ses végétations scléro-graisseuses abondantes sur le tendon ou dans la gaine. Adhérant aux parois, ou libre, prenant alors l'aspect de corps étranger mobile, de consistance particulière, mollasse, lobulé, pseudo-fluctuant, quelquefois à consistance plus’ ferme et confondu avec une synovite fongueuse.

Avec les diverses modalités de forme que la tuberculose apporte aux affections des gaines tendineuses s'accroît la difficulté du diagnostic du sarcome de ces mêmes gaines.

Tantôt l’on aura affaire à la synovite fongueuse, à début très insidieux, caractérisée par une tuméfactlion mamelonnée sur le trajet d’un tendon, mobilisable dans le sens perpendiculaire à l'axe du tendon seulement, suivant les mouvements de va-et-vient selon le sens de l'action du muscle sur le tendon, effacant les méplats normaux périarticulaires ; de consistance ferme au début, avec rénitence, mollasse dans la suite par ramollissement et fonte des produits ltuberculeux. L'évolution en est lente, aboutit souvent à l’ulcération ; l'examen bactériologique du pus pourra déceler le bacille de Koch et asseoir le diagnostic qu'une micropoliadénopathie à la racine du membre confirmera .

Tantôt l’on sera en présence d’une « synovile à grains riziformes ». Elle se rencontre surtout au niveau des synoviales digito-palmaires; au membre inférieur on peut l'observer dans la gaine des extenseurs des orteils ; dans les séreuses rétro-malléolaires, elle est constituée par une poche à parois minces, surdistendue par du

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liquide qu’elle contient sous une forte tension, pouvant en imposer pour une tumeur solide ; et dans ce liquide des produits ressemblant à des grains de riz, d'où leur dénomination, de coloration blanc jaunâtre, provenant de lambeaux de gaine détachés par frottement, enroulés en minces copeaux englobés dans de la substance fibrinogène contenant dans ses mailles des bacilles tuber- -culeux. La distinction se fera cependant d'avec une tumeur sarcomateuse par ce fait que le sarcome est plus dur et que, dans le cas de sarcome kystique, le liquide retiré par ponction et injecté à l'animal n’amène pas la réaction inflammatoire et ganglionnaire spéciale au bacille de Koch. : |

Un diagnostic particulièrement délicat est une forme de tuberculose des gaines réalisant le type de la tumeur à myéloplaxes avec non seulement l'aspect clinique et macroscopique mais encore histologique; c’est « la forme hypertrophiante pseudo-néoplasique de la tuberculose des gaines tendineuses » signalée par M. le professeur Forgue et M. le docteur Massabuau, chef de clinique (Presse médicale, 23 octobre 1909), étudiée particulièrement par M. le docteur Rossi (Thèse de Montpellier 1909).

Dans ces cas l’on a affaire à des tumeurs neltement délimitées, formées d’un lissu dense et dur, à contour franchement fibreux ; quelquefois le centre de la tumeur présente une cavité, mais l’on n'y trouve ni liquide visqueux, ni grains-riziformes, mobile sur les plans profonds avec le tendon qu’elle englobe, la peau reste normale. Si bien que, dans un cas curieux, M. Delbet prit pour une tumeur sarcomateuse une tuberculose de ce genre qu'il traila éomme loute tumeur maligne au

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détriment de l’opéré puisque l'on fit une désarticulation de la hanche. ;

«Ayant observé chez un jeune garçon une tumeur de la partie inférieure du fémur, M. Delbet en préleva un fragment dont l'examen histologique fut fait par Cornil qui porta le diagnostic de sarcome à myéloplaxes. La, désarticulation de la hanche fut pratiquée. L'enfant guérit, n'eut jamais de récidives. Cornil, ayant conçu quelques doutes sur la nature de cetté tumeur, reprit alors son étude, y trouva des bacilles de Koch et conclut à sa nature tuberculeuse. » |

D'autres fois ce genre de tuberculose prend l'allure clinique de « la synovite proliférante GDS fibreuse ou tubéreuse de Künig ».

Il sera prudent dans certains cas de songer à la dactylite syphilitique à forme de tumeur des gaines ; les quelques renseignements sur les antécédents du sujet, le traitement spécifique essayé comme pierre de touche préciseront le diagnostic.

De diagnostic plus facile seront les tumeurs d’origine osseuse (ostéosarcome, exostose de croissance), aussi n'entrons-nous pas dans l'exposé détaillé de leur symptomatologie. Nous passons sous silence les tumeurs d'origine musculaire siégeant plutôt en plein muscle que sur le tendon.

Nous conclurons que, si parfois l’on arrive à un diagnostic précis, souvent, lorsqu'on se trouve en présence de formes tuberculeuses, l'incertitude règne en maîtresse ; et nous ne saurions mieux terminer l'exposé de ce diagnostic qu'en donnant les conclusions de M. le professeur Forgue à ce sujet : « À côté de proliférations conjonctives et de lésions vasculaires semblables à celles des myélomes existent des lésions tuberculeuses

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Avec le professeur P. Delbet: « On range cliniquement dans les sarcomes bien des cas de tumeurs tuberculeuses ; la distinction n’est d’ailleurs pas facile ni au point de vue clinique ni au point de vue anatomo-patho-

gique. »

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