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mandarine. La plupart sont nettement hémisphériques ; ils sont sessiles, s'implantent par une large base et sont presque tous mobiles sous la peau ; notons cependant qu'au niveau de la région hypogastrique on note l'existence de deux macules pigmentées sans qu'il y ait infiltration de la peau.

Au niveau de l'abdomen certains présentent un aspect franchement noirâtre ; d’autres au contraire sont simplement grisâtres, d'autres sont ardoisés, un certain nombre sont bleutés. La peau qui les recouvre présente au niveau de quelques-uns de fines varicosités. Quelques nodules semblent être en voie de régression : la malade a du reste observé que l’un ou l’autre a un peu diminué de volume.

Si l’on examine de plus près ces tumeurs l’on se rend compte que toutes n'ont pas la même consistance. Les unes sont dures, d'autres ont une consistance élastique, rénitente ; d’autres enfin donnent l'impression d'un certain degré de fluctuation ; elles ont toutes une surface lisse et aucune n'est ulcérée. Notons aussi qu'elles sont indolentes.

Dans l’aisselle, dans la région sus-claviculaire ainsi qu'au niveau de l’aîne il existe des ganglions durs, indolores et de volume variable.

La face est amaigrie et présente déjà la teinte jaune paille caractéristique ; le tissu adipeux a diminué partout d'épaisseur : il existe un état d'amaigrissement général assez marqué ; les muscles atrophiés sont flasques.L'appétit a disparu et il existe une altération très nette de l'état général. La malade ne présente pas d’ictère.

Si l’on passe maintenant en revue les différents organes on fait les constatations suivantes. Du côté de l'appareil res-

piratoire on note à gauche l'existence d’un épanchement

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pleurétique moyen. A droite on note une diminution de la respiration avec submatité et augmentation des vibrations. Mêmes signes à gauche au-dessus de la limite de l’épanchement pleurétique.

L'auscultation du cœur ne révèle rien. Le foie est difficile à explorer à cause des tumeurs qui se trouvent au niveau du rebord costal.

La rate par contre semble augmentée de volume.

Du côté de l'appareil digestif nous avons déjà signalé l'anorexie. Ajoutons que la malade a de la répulsion pour la viande. De plus depuis environ trois semaines elle a de temps à autre des vomissements glaireux sitôt après le repos. La digestion est ralentie et souvent pénible. Il existe un peu de constipation.

Les urines ont une coloration légèrement foncée, qu'une addition de quelques gouttes de perchlorure de fer exagère et transforme en une teinte noirâtre avec précipitation d'une matière noire amorphe, la mélanine.

Le système nerveux central ne semble pas lésé. Le système osseux ne paraît pas atteint.

Enfin il faut noter l'apparition récente d'un léger œdème au niveau des pieds remontant un peu au-dessus des régions malléolaires.

Tel est l’état de la malade à son entrée à l’hôpital, le 26 no-

vembre 1908.

Evolution de la maladie du 26 novembre 1908 jusqu'au

17 Janvier 1909 date de la mort

Dès son entrée à l'hôpital, notre maître, M. le Dr Danlos

Ke

met tout en œuvre pour lutter contre cette redoutable affection qui, notons-le en passant, a évolué presque sans fièvre ; puisque à de très rares exceptions près la température oscillait entre 37 degrés et 37°8 en moyenne, n'ayant atteint ou dépassé 38 degrés qu'exceptionnellement. On cherche tout d'abord à stimuler un peu l'appétit de la malade, ce à quoi on arrive dans une faible mesure par l'emploi des stimulants ordinaires des fonctions digestives.

2 décembre. — On fait à la malade une première injection de 1 centimètre cube d’'atoxyl.

La fièvre est presque insignifiante, à part une ascension à 38°5 le 30 novembre. La température est revenue normale le 4 décembre. Le lendemain une ponction exploratrice, faite au niveaude l’épanchement pleurétique gauche diagnostiqué dès l'entrée de la malade dans le service, donne un liquide séro-fibrineux citrin. L'examen microscopique révèle outre l’existence de lymphocytes assez nombreux de rares polynucléaires et surtout de grandes cellules vacuolaires. Les urines d'aspect sanguinolent et pigmenté se sont un peu éclaircies. Notons ici que la recherchede l’albumine faite dès le premier jour a été négative. Une nouvelle injection de 1 centimètre cube d’atoxyl est taite le 5 décembre,

9 décembre.— On injecte dans une tumeur du dos siégeant au niveau du bord axillaire de l'omoplate droite 2 centimètres cubes de carbonate de radium, correspondant à o mm. 04 de radium. Température : 57°2. Le pouls est à 90 et est bien frappé. L'œdème remonte jnsqu’aux genoux,

ro décembre. — La dyspnée, quiétait légère au début, aug-

mente}; la température monte le soir à 3804. On fait à la

malade une nouvelle injection de 1 centimètre cube d’atoxyl.

11 décembre. — La température est tombée à 37°4, le pouls bien frappé bat à 88. La malade se plaint à nouveau d'avoir d’abondantes transpirations pendant la nuit.

la radioscopie qui est pratiquée ce même jour montre un élargissement de l’ombre projetée normalement par le médiastin sur l'écran fluorescent : il s’agit d'une ombre ganglionnaire qui se reconnaît à la forme irrégulière, festonnée, polyeycelique de son contour et à sa fixité. En même temps que la radioscopie fait voir l'envahissement des ganglions bronchiques, elle précise le niveau de l'épanchement pleurétique gauche qui remonte jusqu à l'angle inférieur del'omoplate.

Rien de particulier à signaler jusqu'au 14 décembre où la température atteint 38° 4 ; le facies de la malade -pâlit de plus en plus. Notons que l’on a fait le 12 une nouvelle injection de 2 centimètres cubes de carbonate de radium correspondant à o mm. 04 de radium.

16 décembre. — On fait à la malade pour la première fois une injection de 20 centimètres cubes de sérum hippomélanique qui est renouvelée quotidiennement jusqu'àla fin du mois, sauf les 19 et 30 décembre, la malade ayant beaucoup insisté pour qu'on ne lui fasse pas d'injection ces jours-là.

A partir decette date l'œdème atteint les cuisses et l’onnote l'existence d’un commencement d’ascite. Les urines qui ont toujours été peuabondantes tombent aux environs de 400 centimètres cubes et parfois même au-dessous. Rien de nouveau

du côté de l'appareil respiratoire. L'appétit est presque nul

et l'état de la malade commence à devenir inquiétant. Insomnie et dyspnée croissante.

À cette même date du 16 ilest fait une énumération qualitative des leucocytes qui donne les résultats suivants : Sur 100 leucocytes il y a :

| 82 polynucléaires 14 lymphocytes 3 mononucléaires 1 éosinophile

La numération quantitative des globules rouges et des

globules blancs qui avait été faite le 4 décembre avait donné

les chiffres suivants :

Globules rouges.............. 3.050.000 GIODNICS CHANCS RU SR 18.000 26 décembre. — On faitune nouvelle numération qualita-

tive des globules blancs.

Sur 100 globules blancs on trouve :

84 polynucléaires 10 lymphocytes 6 mononucléaires

29 décembre. — On fait une biopsie d’une petite tumeur mélanique à la partie supérieure du bras gauche.

30 décembre. — La malade n'ayant presque pas uriné la veille, on lui donne o gr. 5o de théobromine et 1 gramme le lendemain, dose que l’on maintient jusqu'au 2 janvier après s'être assuré que les urines ne contenaient pas d’albumine. La quantité des urines a augmenté.

À partir du 3 janvier on remplace la théobromine par 5o grammes de lactose que l’on ajoute au lait de la malade.

Le lendemain la quantité d’urine atteint environ 6/8 de litre.

Les injections de sérum hippomélanique sont continuées au commencement de janvier 1909, on les fait au bras, à cause de l’ædème qui a envahi les cuisses.

&et 5 janvier. — Latempérature oscille entre 385 et 38°6. La malade est visiblement très anéantie.

Elle est inondée de sueurs ; la dyspnée est par moments très prononcée ; elle est incapable de changer seule de position dans sonlit. En un mot la cachexie fait des progrès rapides.

A partir du 9 janvier les urines diminuent : à peine 1/2 litre ; le 10 seulement 1/4 de litre. La quantité oscille ainsi entre 1/4 et 1/2 litre jusqu’au 13. A cette même date on fait une nouvelle injection de 2 centimètres cubes de carbonate de radium dans la tumeur du dos dont la consistance n’a pas changé, non plus que le volume.

14 janvier. — La quantité d'urine rendue par la malade est presque nulle. L'œdème qui atteint le haut des cuisses envahit maintenant l'abdomen. Les avant-bras sont aussi envahis par l’œdème. Le ventre est très ballonné. On donne 1 gramme de théobromine.

15 janvier. — Une nouvelle numération quantitative des globules est faite ; on trouve :

Globules ronres re ereee 570.000 Globes bancs terre re 32.000 La numération qualitative des globules blancs donne la proportion suivante. Sur 100 leucocytes on trouve : 88 polynucléaires 8 lymphocytes 4 mononucléaires

Il existe donc une polynucléose assez marquée. On trouve

aussi quelques globules rouges nucléés, quelques globules géants et des globules déformées, Comme précédemment on ne trouve pas trace de pigment mélanique.

À cette même date du 15 la malade, dont la quantité d'urine est très faible depuis quelques jours est tombée à 1/5 de litré, est très fatiguée par les insomnies des nuits précédentes malgré les piqûres de morphine, et dans un état qui laisse prévoir l'issue fatale comme imminente. En effet elle expire dans le marasmeler7 janvier,soit approximativement dix mois après le début vraisemblable de la généralisation mélanique.

Examen des urines. — Ainsi que nous l'avons déjà signalé la quantité des urines surtout dans les derniers temps était très faible. Au point de vue qualitatif les urines étaient légèrement louches, caractère dû à l'abondance des urates alcalins qu'elle contenait (o gr 95 par litre) ; leur réaction était franchement acide : cette acidité évaluée en anhydride phosphorique était d'environ 1 gr. 27 ; leur densité de 1024. La recherche de l'albumine et du sucre a été négative. Il en a été de même pour les pigments biliaires, l'urobiline, l'indoxyl et le scatol. La proportion d’urée était tombée à 17 grammes par litre.

À l'examen microscopique on note un grand excès d'acide urique, des urates alcalins amorphes. des cristaux nombreux d'acide oxalique. L’hématurie est attestée par la présence de globules rouges. Il existe aussi une grande quantité de leucocytes mono et polynucléaires, plus ou moins déformés et dans un certain nombre on voit des corpuscules amorphes de pigment mélanique.

Mélanurie. — À maintes reprises nous avons noté la pré-

sence du pigment mélanique dans l'urine. L’urine, qui lors de l'émission possède une coloration jaune rougeâtre (hématurie), ne tarde pas, abandonnée à l'air. à prendre une coloration plus foncée tirant sur le brun : au bout de trois jours elle devient noirâtre. D'autre part l'urine fraîchement émise et traitée par les oxydants chimiques prend une coloration noire, accompagnée d’une précipitation d’une matière noire amorphe : la mélanine. Nous avons obtenu cette réaction avec l’acide nitrique, l’acide chromique, le perchlorure de fer, le permanganate de potassium. Avec l’eau oxygénée il faut légèrement chauffer pour obtenir la même réaction.

Autopsie. — Il existe un œdème considérable remontant jusqu'à l’ombilic.

À l'ouverture de l'abdomen on note la présence de gaz et de liquide : cette ascite avait déjà été notée à l'examen clinique malgré la difficulté de la palpation du ventre tant à cause du météorisme qu'à cause des tumeurs nombreuses infiltrant la paroi.

Le péritoine viscéral et pariétal présente de nombreuses tumeurs donnant à l'intestin un aspect truffé.

Le foie pèse 3.730 grammes, il présente l'aspect du foie cardiaque à la coupe. A la surface, quelques noyaux wélaniques les uns de la grosseur d'une noisette, les autres d’un pois. Sur le lobe gauche existe une énorme masse cancéreuse de couleur sépia. D'autres noyaux plus petits sont disséminés dans ce même lobe.

Au niveau du lobe droit il existe dans l'épaisseur du tissu hépatique comme dans le lobe gauche de petits nodules gros comme des pois et des noisettes. À noter l'existence d’une

masse ramollie du volume d'une grosse noix.

La vésicule biliaire est infiltrée dans toute son étendue, elle présente aussi plusieurs nodules mélaniques.

Les reins sont envahis de tout côté, formant des masses énormes ayant au moins trois fois le volume normal, Tout le péritoine environnant est criblé de nodosités grosses comme des noisettes .

La rate, qui est hypertrophiée, semble macroscopiquement indemne.

Le pancréas est bourré de noyaux mélaniques ; la tête surtout est totalement envahie.

L'estomac est indemne, il en est de même de l'intestin.

Les organes génitaux, eux, ne sont pas indemmes.

L'ovaire droit a subi une transformation cancéreuse complète avec formation polykystique présentant le volume d'une tête de fœtus. La masse néoplasique est bourrée de noyaux mélaniques souvent confluents et de dimensions variables.

L’utérus et l'ovaire gauche semblent indemnes.

A l'ouverture du thorax la plèvre gauche laisse échapper environ 5oo centimètres cubes de liquide. Les deux plèvres sont parsemées de petits noyaux mélaniques généralement aplatis et lenticulaires.

Les ganglions trachéo-bronchiques sont envahis par la mélanose et sont considérablement hypertrophiés ainsi que la radioscopie l’avait déjà montré.

De nombreux grains noirs parsèment le tissu cellulaire du médiastin et celui qui enveloppe le péricarde.

Le poumon droit atteint 740 grammes; il est farci de tumeurs mélaniques dont les plus grosses atteignent le

volume d’une noïx.

Le poumon gauche pèse 330 grammes, il estaussi parsemé de nodosités mélaniques mais en moins grand nombre que le poumon droit.

Au-dessus du sternum on note l'existence d’une grosse masse néoplasique qui parait avoir avec le thymus des relations étroites. Cette masse néoplasique est envahie par la mélanose.

Le cœur est aussi le siège de métastases. IL n'existe pas d’épanchement péricardique : mais dans le tissu cellulaire sous péricardique on trouve quelques nodules gros comme des pois et même quelques-uns comme de petites noisettes. A la coupe du ventricule gauche dans le myocarde existent aussi quelques petits noyaux mélaniques. L’endocarde ne présente pas de nodosités. Sur la valvule mitrale sont incrustées quelques granulations: trace d’endocardite ancienne. Sur l'aorte, un peu au-dessus des valvules sigmoïdes se trouve une petite plaque linéaire d’athérome.

Dans l’endocarde du ventricule üroit il existe deux petites nodosités mélaniques dont l’une s'enfonce dans la paroi du ventricule.

Le système musculaire n'est pas non plus épargné et l’on trouve disséminés çà et là à l’intérieur des muscles des nodules de dimensions variables, atteignant l’un ou l’autre le volume d’une petite noisette.

Le système ganglionnaire est partout envahi: certains ganglions se trouvent agglomérés formant des masses plus ou moins volumineuses.

Le système osseux paraît indemne ; le tissu spongieux du sternum ne présente aucune altération visible.

Enfin le système nerveux central semble indemne.

Examen histologique. — Histologiquement il s’agit de sarcome mélanique typique à cellules fusiformes et polyédriques. Les noyaux sont inégaux ; il existe de nombreuses figures de division nucléaire. Beaucoup sont bourrés de pigment jeune. Les grains pigmentaires intra et extra-cellulaires sont de dimensions différentes : les uns tout petits, les autres formant de véritables petits blocs masquant souvent la morphologie cellulaire. On note aussi l'existence de nombreuses hémorragies interstitielles.

Voici maintenant les détails particuliers que l'examen histologique nous a permis de relever dans plusieurs organesenvahis par du tissu sarcomateux mélanique.

Le rein est à la fois comprimé et infiltré. Certains glomérules sont en voie de dégénérescence sarcomateuse. On trouve dans quelques tubes urinifères de grandes cellules

bourrées de pigment, obstruant en partie la lumière du tube. L'envahissement semble s'être fait du hile vers la zone corticale. Dans cette zone on trouve dans quelques cellules des petits amas pigmentaires sans qu'il semble y avoir encore d’altération nucléaire.

Dans l'ovaire droit l’infiltration pigmentaire est moins marquée. La dégénérescence sarcomateuse empêche en certains points de reconnaître la structure de l'ovaire.

Au niveau du foie existent des cellules sarcomateuses plus où moins infiltrées de mélanine*Ces cellules sont de forme et de couleur variables ; les unes correspondent au type globo-cellulaire, les autres répondent an type fuso-cellulaire elles sont allongées et ramifiées comme les cellules conjonctives. Quant à la coloration pigmentaire elle varie aussi :

certaines cellules sont à peine teintées, dans d’autres, au

contraire, les blocs de mélanine masquent entièrement la morphologie cellulaire.

L'examen histologique de la rate par contre fait voir une infiltration sarcomateuse et mélanique moins accusée qu'au niveau du foie.

Les ganglions lymphatiques sont aussi profondément envahis par le sarcome mélanique à tel point parfois qu'il est difficile de reconnaître leur structure.

Il en est de même au niveau des poumons.

L'examen de coupes provenant de nodules sous-cutanés et cutanés a révélé la même dégénérescence sarcomateuse et

mélanique.

OBSERVATION II (Personnelle)

Sarcome mélanique de la paupière

Le nommé Lan..., âgé de soixante-quatorze ans, que nous

voyons à l'hôpital Saint-Louis dans les premiers jours de

janvier 1909 présente au niveau de la paupière inférieure droite, imédiatement au-dessous de la partie médiane du sillon orbito-palpébral inférieur, une petite tumeur mélanique, sphérique, à surface lisse, de la grosseur d'une noisette. Sa coloration est nettement néirâtre ; cette tumeur présente aussi une petite croûte, trace d'une ulcération antérieure. Elle a une consistance plutôt élastique ; mais il n’existe pas de vraie fluctuation, La tumeur est fortement adhérente au plan sous-cutané et fait entièrement corps avec la peau.

Interrogé sur le début de cette tumeur, le malade nous

affirme que c'est seulement il y a environ un an qu'apparut une petite tache pigmentaire de couleur jaune très foncé qui est allée en grossissant sans cesse, atteignant successivement des dimensions de plus en plus grandes, passant de celles d'une tête d’épingle à celles d’une lentille avec son relief, en inême temps que la coloration devenait brunâtre. Cette période d'évolution de la tumeur correspond environ au sixième mois après le début.

À ce moment sans doute à la suite de grattage, il s'écoule une gouttelette de sang de temps à autre, puis une petite croûte se forme, qui, arrachée par le malade, produit à nouveau un peu de saignotement. D'ailleurs ce saignotement s’est reproduit à plusieurs reprises, chaque fois en effet qu'une croûte tombait. A partir de cette époque la tumeur augmente assez rapidement de volume, atteignant bientôt le volume d’un pois pour arriver aux dimensions d’une forte noisette en janvier 1909.

Actuellement, c’est à-dire en janvier 1909 le malade jouit d’une bonne santé et l’on ne relève rien dans ses antécédents tant héréditaires que personnels.

L'examen des urines est négatif pour le sucre et l’albumine ; il n'existe pas non plus de mélanurie.

L'examen du sang ne révèle pas non plus detrace de pigment mélanique.

Aussi après ces constatations, notre maître, M. le D: Danlos lui conseille-t-il l’'ablation de cette tumeur qui est faite par M. le Dr Demoulin le 14 janvier. Nous revoyons le malade le 26 ; la plaie est presque complètement cicatrisée ;

mais il existe, comme il fallait du reste s’y attendre, de l'ec-

tropion. Le 20 février nous constatons une bonne cicatrice avec une légère augmentation du degré d’ectropion.

Entre temps nous avions fait une numération quantitative et qualitative des globules sanguins à l'époque où eut lieu l'opération ; elle nous a donné les résultats suivants :

Globules rouges........ 3.190.000 — DAC Rs AA 15.000

Il existait donc une anémie moyenne et une légère leuco-

cytose. La numération qualitative des leucocytes nous a

donné les chiffres suivants :

Sur 100 leucocytes Polynucléaires Mononucléaires Lymphocytes

72) où 13 Le 26 février cette même numération nous donne :

Sur 100 leucoytes Polynucléaires Mononucléaires Lymphocytes

Il existe donc un certain degré de polynucléose. La recherche du pigment mélanique a été négative dans ces deux examens de sang. L'état du malade est très satisfaisant à la date du 26 février. Quant à la nature de la tumeur extirpée, il s'agissait d’un sarcome mélanique ayant envahi les diftérentes couches de la paupière. Dans les couches sous-dermiques il existe outre de l'infiltration diffuse l’une ou l’autre masse d'infiltration totale. Au niveau du derme on remarque des ilots mélaniques très nombreux et disséminés çà et là des cellules sarcomateuses mélaniques isolées, à noyaux inégaux et de formes irrégulières, quelques vaisseaux de néo-

formation et quelques hémorragies interstitielles. Par con-

— IOI —

tre il n'existe pas de pigment dans les glandes sébacées et

sudoripares.