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gastrique ; à ce moment elle fut prise de dégoût pour la viande et les aliments gras.

A son entrée le 18 décembre 1893 dans le service du D: Barth on est frappé de l’ablation de l'œil gauche et du développement anormal du volume du ventre, etle diagnostic de sarcome mélanique du foie secondaire à une affection oculaire est porté. Le facies de la malade est bistré, brunâtre et s'éloigne de la teinte jaune paille du cancer. Le visage est amaigri, les traits tirés, les lèvres un peu décolorées, les conjonctives non ictériques. L’amaigrissement de la face et de la moitié supérieure du corps fait contraste avec les membres inférieurs très œdématiés qui sont le siège de nombreuses dilatations variqueuses et avec le développement anormal de l'abdomen au niveau duquel existent quelques varicosités.

Le foie est considérablement hypertrophié. Il dépasse le rebord des fausses côtes droites de 19 centimètres sur la ligne mamelonnaire droite, la pointe de l’appendice xiphoïde de 21 centimètres sur la ligne mamelonnaire gauche. Le bord supérieur atteint la septième côte sur la ligne axillaire droite, la troisième côte sur la ligne mamelonnaire droite ; il gagne ensuite la base de l’appendice et la sixième côte gauche. Sa consistance est dure, ligneuse. Au-dessous du bord inférieur du foie dans la fosse iliaque droite, sur un plan interne à la masse principale, on sent une masse dure, inégale et bosselée du volume du poing qu'on rattache à la tumeur. La malade n'accuse depuis le début de sa maladie que quelques rares élancements du côté du foie.

La région splénique est le siège d’une matité étendue, fai-

sant penser à une splénomégalie.

Les phénomènes fonctionnels qui accompagnent l'hypertrophie néoplasique sont du côté de l'appareil digestif : diminution de l'appétit avec fausse envie de manger, même de Ja viande ; dégoût des graisses, soif vive, langue sèche, vernissée ; digestions difliciles, ballonnement du ventre augmentant par le *epos; vomissements qui très abondants au début de l'affection ont disparu, selles blanchâtres légèrement colorées à leur surface.

Les urines sont peu abondantes (1/2 litre par jour) : coloration bleu très foncé tirant sur le noir. Elles sont sédimenteuses : sédiment d’urates colorés. Ni albumine, ni sucre. Au spectroscope raie de l'urabiline. Par l'addition à l'urine de l'cide nitrique, on obtient la réaction de la mélanine : les urines deviennent noires. Le procédé de l’eau bromée donne d’une façon inconstante le précipité jaunâtre amorphe.

Rien de particulier aux appareïls pulmonaires(saufemphysème) et cardiaque.

24 décembre. — Peut-être à la suite des nombreuses palpations faites par les élèves, elle est prise de violentes douleurs qu’elle n'avait pas éprouvées jusqu'alors, à l'épigastre et à l’hypocondre gauche.

25 décembre. — Son état s’estaggravé. Il s'installe une sorte de coma et la malade meurt le 26 pendant la visite, sans hémorragie, ni phénomène nouveau. La tempéraiure, qui oscillait entre 3705 et 37 degrés depuis son entrée, a monté les derniers jours et le matin de sa mort elle a eu 38*3. La veille au soir elle avait 38 degrés avec un pouls à 108 et l'on comptait 24 respirations par minute. $

Autopsie. — A l'ouverture du corps on voit les poumons

refoulés à la partie supérieure du thorax. En avant le pou-

mon droit descend au niveau de la quatrième côte, le poumon gauche au niveau du quatrième espace intercostal. il existe un épanchement séro-sanguin d'environ 500 grammes.

Le foie présente une hypertrophie considérable. Au niveau du bord inférieur du lobe droit se rattache par une bande conjonctive déprimée la masse qu'on sentait dans la fosse iliaque. Le poids total est de 7 kgr. 400.

Lobe droit : Face antérieure. — Toute la partie supérieure présente la coloration habituelle du foie plus ou moins dégénéré avec des saillies et quelques dépressions. Il y a par places, de volume inégal, des taches et nodules jaunâtres de la dimension en général d'un grain de millet. D'autre part il existe quelques nodules du volume d’une petite noix faisant saillie à la surface, d’une coloration noire. A la partie inférieure, enchâssé pour ainsi dire dans le foie dont il se distingue par la coloration, on voit un noyau énorme faisant saillie, de coloration gris noirâtre, granité. Il est parsemé de taches et de petites nodosités jaunâtres de forme circulaire, multilobées, radiées. En somme la partie inférieure du lobe droit est transformée tout entière en néoplasie ; la partie supérieure est parsemée de taches et nodules jaunes.

Dans le tissu hépatique moins modifié (partie supérieure) on aperçoit des masses mélaniques dont certaines sont multilobées et peuvent avoir le volume d'un œuf. A côté ce sont seulement des taches mélaniques. On trouve sur la coupe à côté des noyaux mélaniques les noyaux jaunes durs au doigt. Les deux espèces de noyaux coexistent indifféremment dans tous les points.

Lobe gauche. — Il est beaucoup moins hypertrophié que

le droit. Appendue au lobe gauche existe une masse qui

semble être en continuité de tissu avec lui. Cependant la coupe longitudinale du pédicule montre une cloison fibroïde séparant les deux organes. Cette masse est molle, rouge noirâtre, renferme quelques noyaux plus durs que le tissu auquel ils se rattachent sans ligne de démarcation bien nette. La partie du lobe gauche adjacente à la masse présente une dégénérescence analogue à celle qui vient d’être décrite : le tissu hépatique n'est pas reconnaissable à ce niveau. Ailleurs existe une coloration noirâtre, parsemée de nodules jaunâtres plus ou moins volumineux.

À la région postérieure du foie l'aspect général est le même : lobe gauche pris dans toute son étendue avec partie Supérieure cirrhotique, lobe droit et lobe de Spiegel envahis profondément à l'exclusion de la partie supérieure du lobe droit et du lobe carré. Parmi les noyaux jaunes il y en a du volume d’une noix.

Par places même, dans la partie supérieure il y a du tissu de sclérose circonscrivant les noyaux ; taches noires, bleu ardoisé; nodules noirâtres. Dans la vésicule biliaire on trouve 20 grammes de bile peu colorée et de nombrenx calculs biliaires.

Reins.— Sur la capsule on voit des foyers de généralisation ne faisant pas en général saillie dans la profondeur. Cependant il existe quelques taches au niveau des tubes de Bertin. Dans une pyramide on trouve un noyau jaunâtre.

L'estomac au niveau de ia face interne, l'intestin au niveau de:la séreuse et de la muqueuse, le mésentère, les épiploons présentent des taches pigmentaires variant de grains analogues à ceux de la poudre à des pièces de 20 centimes.

L'utérus fibromateux en montre à la surface.

Le pancréas estinfiltré de noyaux mélaniques.

Les ganglions du mésentère sont volumineux et noirâtres. |

La rate seule fait exception à la généralisation. Cependant il existe au niveau de son hile une nodosité mélanique. Elle est petite, pèse 100 grammes et ne présente rien de spécial à la coupe.

Le diaphragme au niveau de son centre phrénique et aussi de chaque côté présentait des noyaux nombreux de généralisation.

Cavité thoracique.—- Au niveau de la face interne des côtes droites, sur le feuillet pariétal, il existe une série de noyaux noirs de volume inégal, au nombre de six, donnant l'apparence de noyaux hémorragiques et formés d’un tissu mélanique. Ils correspondent à des noyaux analogues existant au niveau de la plèvre viscérale du poumon droit. Il n’y a rien d’analogue à gauche.

On trouve à la partie postérieure et supérieure du thorax une poche hémorragique, limitée par la plèvre, contenant un liquide sanguin. Cette hémorragie enkystée n’est pas causée par la rupture d'un anévrisme vasculaire. Le poumon droit est parsemé superficiellement de nodosités se détachant facilement. Il en existe aussi au niveau du poumon gauche. A la coupe les poumons présentent des lésions banales de congestion et d'emphysème. Pas de tuberculose, Pas de nodules mélaniques dans l'épaisseur.

Cœur. — Volume moyen ; il présente au niveau de la face postérieure du ventricule droit une tache mélanique du volume d’un pois ; de nombreuses autres petites et irrégu-

lières au niveau du ventricule gauche. A la coupe on trouve

des noyaux de généralisation dans le cœur droit ; au niveau de l'oreillette et du ventricule des noyaux superficiels, faisant saillie dans la cavité, siégeant sur les piliers ou dans leur intervalle, très nombreux, de volume inégal, parfois presque microscopique. Au niveau du ventriculeil existe un noyau jaunâtre. IL en existe également, dont un volumineux, sur les piliers du ventricule gauche.

L’aorte est dilatée, athéromateuse, 1

Cavité cranienne. — La généralisation se retrouve au niveau de la dure-mère et de la pie-mère craniennes. Il n’y a pas de récidive au niveau de l'orbite ; mais un prolongement mélanique se retrouve sur la partie latérale du squelette.

Examen histologique. — Il s'agit d’un sarcome mélani-

que.

OBSERVATION VI (Résumée)

(Exemple d'évolution très lente, d'après Guttmann. Société

de Médecine interne de Berlin, 3 décembre 1888.)

Mélano-sarcome généralisé

Une femme de soixante-huit ans entre le 4 avril 1899 à l'hôpital; on constate d’une part l'atrophie complète du globe de l’œil droit, d'autre part l'infiltration de la base du poumon droit, l'hypertrophie modérée du cœur avec souffle systolique à la pointe. La malade succombe le 12 avril.

À l’autopsie, les parois des ventricules du cœur présentent

un grand nombre de tumeurs noires, grosses comme des pois ou même des cerises, et dont quelques-unes soulèvent

l’endocarde ou lerevétement péricardique. D’autres tumeurs grosses comme des haricots se trouvent sous la muqueuse de l'intestin grêle et dans le rein droit ; d’autres sont accumulées à la base du poumon droit.

L'examen histologique montre qu’il s’agit là de sarcomes mélaniques dans lesquels on voit outre le pigment répandu à profusion, des cellules fusiformes et des cellules rondes, tantôt entremêlées, tantôt nettement séparées. Le point de départ de ces tumenrs mélaniques est l'orbite droit où l’on trouve derrière le globe oculaire atrophié un mélano-sarcome.

Voici l'histoire de ce mélano-sarcome. En 1849, (trente ans avant la mort), la malade a eu de l’inflammation et du gonflement de l'œil droit avec exophtalmie ; puis le bulbe oculaire a diminué, tandis que la vision de ce côté était anéantie, et s’est enfin complètement atrophié. On n'a pas pratiqué d'opération. Jusqu'en 1874 il n'y a pas eu d'accidents. A ce moment ont commencé la dyspnée et la toux qui plus tard

ont contraint la malade à entrer à l'hôpital.