TRAITEMENT

Les radiothérapeutes et les gynécologues sont actuellement d'accord pour considérer que les cancers ovariens sont souvent d’une grande radiosensibilité et doivent dans ces cas, qui répondent à des formes histologiques précises, être soumis, après l’intervention, au traitement par les radiations. Cette règle s’appliquera tout particulièrement au séminome de l’ovaire, dont la radiosensibilité est l’égale de celle du séminome du testicule. Nous montrerons dans ce chapitre que la chirurgie et la physiothérapie doivent s'associer, que si l’acte chirurgical est nécessaire, il est cependant insuffisant et devra, dans tous les cas, être complété par la rœntgenthérapie. Nous nous proposons ensuite, en donnant quelques résultats thérapeutiques, de voir si le traitement ainsi conçu peut modifier le pronostic du séminome.

Traitement chirurgical.

L'acte chirurgical sera le premier temps du traitement du séminome.

Dès qu'une Lumeur solide de l'ovaire a été diagnostiquée, l'opération s'impose; en matière de séminome surtout, de la précocité du diagnostic et de l’intervention dépend le résultat du traitement. Mais le diagnostic, on l’a vu, est le plus souvent post-opératoire, car les données cliniques et biologiques sont inconstantes et infidèles (Ahumada}; comme le fait remarquer Mathieu «ilest prudent de ne pas se fier sans réserves à ces nuances subtiles, le diagnostic sans laparotomie doit être tenu pour Léméraire et dangereux ». Le contrôle

histologique (prélèvements nombreux el bien fixés) étant encore le meilleur moyen de s'assurer de la nature séminifère d'une tumeur de lovaire, l'intervention s'impose. De plus, il s'agit d’une tumeur maligne, on devra suivre la règle générale du traitement du cancer et l’ablation devra Loujours être tentée même si l’on craint de faciliter les métastases en ouvrant les vaisseaux.

Le danger de métastases en cours d'opération pourrait être évilé par la radiothérapie pré-opératoire. Cette radiothérapie sans laparotomie, et sans diagnostic sûr par conséquent, doit être écartée; c’est du moins l’avis des gynécologues qui pensent que la radiothérapie puisse déterminer la transformation maligne d’une tumeur bénigne kystique de l’ovaire; pour Béclère, cette opinion ne repose sur aucun fondement. Quoiqu'il en soit, nous retiendrons la nécessité de l’intervention ne faisant pas nôtre l'opinion de Salomon qui a écrit : «les séminomes quels que soient leurs stades évolutifs appartiennent exclusivement à la radiothérapie ».

Le traitement chirurgical doit viser à l’extirpation complète de la tumeur.

Dans les formes unilatérales encapsulées et pédiculées, l’extirpation est facile. Il suffit de ligaturer et de sectionner la pédicule de la tumeur. La majorité de nos observations répondent à ce type de tumeur. Une opération large et radicale comporterait le grand inconvénient d’abolir chez ces malades, jeunes, de futures gestations, leur stérilité étant très discutable. Frankl à proposé d’'inciser l’autre ovaire et de l’examiner pour y déceler un envahissement au début, mais cet ovaire peut sembler normal et cependant présenter des lésions microscopiques.

>arfois la tumeur est adhérente aux viscères voisins, lex- Lirpation sera laborieuse car la masse néoplasique est friable. La règle sera d’extirper tout ce qui est possible, même si l'ablation doit être incomplète; en effet, lorsqu'on fait fondre une tumeur par l'irradiation, les produits de désintégration passent dans le sang, or ces produits sont Loxiques, il faut done limiter l’intoxication par une bonne exérèse,.

unis

L'hystérectomie subtotale avec castration bilatérale peut trouver quelques indications; nous l’avons notée dans 7 de nos observations concernant soit une atteinte bilatérale des ovaires, soit une forme unilatérale avec adhérences à l’utérus où avec grosse infiltration pelvienne.

L’extirpation des adénopathies lombo-aortiques ne doit pas être tentée; en effet, cette ablation serait une opération difficile, importante, qui entraînerait de gros délabrements et des lésions vasculaires; de plus, la radiosensibilité de ces masses ganglionnaires rend inutile toute tentative chirurgicale sur elles.

Ce traitement chirurgical se révèle insuffisant, d’abord parce que l’exérèse est parfois incomplète, ensuite même si elle est complète, elle ne met pas à l’abri des récidives possibles; les malades traitées par la chirurgie et qui ont pu être suivies ont pour la plupart présenté des récidives au bout de quelques mois. Nous n’avons trouvé aucune survie supérieure à deux ans (Aguinaga).

Traitement rœntgenthérapique.

Dès 1903 Schônberg démontrait la radio-sensibilité du tissu germinatif des testicules. Bergonié et Tribondeau, Regaud, dans leurs études radiophysiologiques des différentes cellules ont confirmé l’extrême radio-sensibilité des spermatogonies. Etant donné que les cellules néoplasiques sont toujours plus sensibles à lirradiation que les éléments normaux dont elles proviennent, et que le séminome tire son origine de la lignée souche des spermatogonies, on pouvait prévoir l'effet considérable du rayonnement sur cette tumeur. C'est Béclère qui a obtenu, en 1905, avec une radiothérapie semi-pénétrante, les premiers succès sur des métastases abdominales de séminomes des testicules; dès ce moment se trouvait précisée la radio-sensibilité du séminome et de ses métastases. Le même fait peut s'appliquer au séminome de l'ovaire ainsi que le montrent les observations, malheureuse-

ment peu nombreuses, dans lesquelles cette tumeur a été traitée par les rayons de Roentgen.

Diverses méthodes ont été préconisées pour l’irradiation du séminome.

1. Rœnlgenthérapie peu pénétrante (Béclère, Regaud). Elle n'a qu'une valeur historique, Béclère utilisait des rayons peu filtrés, semi-pénétrants et à faible dose. Pour lui les fortes doses sont dangereuses et moins efficaces que celles strictement nécessaires, en faisant fondre trop rapidement une tumeur on risque des accidents £oxiques par résorption des déchets albuminoïdes mis en circulation. Par ce procédé il eut, dans une métastase splénique de séminome, une survie de € ans (observation de Béclère et Ménétrier).

2. Rœnigenlhérapie pénélrante à doses massives isolées (Delbet). Cette méthode a surtout été employée par les radiologues allemands, elle est d’ailleurs complètement abandonnée maintenant. Pour Delbet la crainte d'accidents de résorption fait perdre l’occasion de guérir définitivement les malades ; de plus le traitement, par des petites doses espacées, peut rendre la tumeur ou ses métastases radio-résistantes.

3. Rœnlgenthérapie pénélrante à doses faibles el espacées (Proust, Davoigneau). Proust s'oppose à la dose massive, il recommande la limitation de celle-ci à chaque séance, car au danger produit par la vitesse de résorption entraînant Île mal des rayons, il y en a un autre tenant à ce qu’un excès localisé de rayonnement amènerait peut-être une fragmentation tumorale, favorisant un mécanisme embolique. Ce qui explique les poussées de métastases observées lors des premières applications de la rœntgenthérapie pénétrante au traitement des séminomes.

Cette méthode doit être employée pour l'irradiation des séminomes (rœntgenthérapie très pénétrante ou mieux ræntgenthérapie à voltage élevée). Le voltage doit être élevé à 200 ou 400 KV. avec une faible intensité de 3 mm.Amp.

pour obtenir un meilleur rendement. On utilisera des rayons de courte longueur d’onde filtrés par 1,5 à 2? mm. de Cu plus 1 mm. d'Al. Pour obtenir une dose profonde peu inférieure à la dose en surface, la distance focale (anticathode-peau) devra être d’au moins 45 em. L'irradiation sera faite par de larges champs de 12 sur 16 cm., les doses devront être réduites : 150 à 250 r: sur chaque chap en alternant-Il faut ébaler le traitement sur trois semaines en ne dépassant pas 3.500 à 5.000 r. comme dose totale. Ce traitement permettra, sans lésion de la surface cutanée, de reprendre les irradiations autant de fois qu'il pourra être nécessaire dans les cas de récidives successives.

La malade de M. le docteur Blanchot a été traitée suivant, cette technique par M. le docteur Auriac :

Roentgenthérapie à voltage élevé.

Voltage : 360.000 volts.

Distance focale : 80 cm.

DIChampeleconesurie UE

Par séance: 2501.

Dose totale : 1.000 r. (dose insuffisante, car 4 séances seulement ont pu être faites).

T'éléræntÿenthérapie : elle a été préconisée par Mallet et Gonin, dans les cas de séminome avec nombreux foyers métastatiques; ce traitement permet des irradiations à larges champs el à doses minimes, s’opposant à la précédente méthode d’irradiations localisées à courte distance. Cette technique pourrait être utilisée avec profit dans les cas de séminomes de l’ovaire.