Enfin l’accouchement normal où le shock de

meure inexpliqué.

Si, comme certains auteurs, on ajoute à ce tableau les interventions sur le col, les applications de forceps, la version, la délivrance artificielle, les anesthésiques, on en arrive à cette conclusion que le shock est susceptible de se rencontrer dans presque tous les accouchements. La multiplicité des causes diminue en fait la valeur clinique de chacune d’elles. Il serait peut-être aussi intéressant de rechercher les prédispositions qui

jouent un rôle dans la production du shock.

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Que trouve-t-on dans les antécédents des accouchées

qui ont fait du shock obstétrical ? \

Les statistiques montrent une série de femmes nerveuses, émotives (observation I). Un certain nombre ont accusé pendant leur grossesse des troubles sympathiques accentués (nausées, vomissements à jeun, pyrosis). MeTzsER signale le cas de femmes qui ont tenté de se faire avorter et qui sont inquiètes des conséquences de leur acte. La misère physiologique paraît jouer un rôle chez les femmes privées de confort ou de nourriture, ou placées dans de mauvaises conditions d’hyciène, Les convalescentes de maladies aigués, les asthmatiques, les intoxiquées de la grossesse par acidose ou vomissements graves, les anciennes éclamntiques, offrent un terrain tout préparé pour le shock. LEÉVY-SOLAr, et SUREAU signalent les hypoelycémiques et les basedowiennes frustes. MIRCÉA Constantinesco. NICOLAU et STENESCO soulignent l’importance de l’anémie gravidique comme cause du shock obstétrical. VIGNES et CHATAIN mettent en relief l'insuffisance surrénale. Les femmes à tempérament vagotonique seraient les plus exposées au shock obstétrical. Or, pour FRUHINSHOrZ, la syphilis congénitale par son action néfaste sur le système vagosympathique, sur le foie, les reins et les glandes endocrines, serait la cause prédominante de la vagotonie. On peut ajouter à cette liste les femmes dont le passé obstétrical est déjà chargé (DE MANET) (forceps répétés, hémorragies

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PATHOGENIE

L'étude clinique d’une accouchée en état de shock

nous démontre deux choses essentielles

1° Le shock obstétrical est analogue en tous points au shock traumatique.

2° Sur le terrain obstétrical comme dans le domaine chirurgical, le shock reproduit à quelques détails près la symptomatologie d’une hémorragie aiguë (Roux,

. BERGER et VIGNES).

Ce qui caractérise essentiellement le shock, nous l'avons vu, c’est l’abaissement considérable de la tension artérielle. C’est elle qui conditionne les autres phénomènes observés. Comment l’expliquer? Si la diminution de la masse sanguine apparaît tout naturellement comme la cause de la dépression artérielle dans l’hémorragie, on ne voit pas « priori d’où vient la diminution de la tension artérielle dans le shock. De plus en plus on l’attribue à une défaillance du système nerveux vagosympathique. Il se produit une vasodilatation considérable des vaisseaux abdominaux et

des capillaires cutanés par paralysie des filets sympa-

NO

thiques vasoconstricteurs : une partie de la masse sanguine est bloquée dans ces vaisseaux ainsi que dans le foie et la rate, et se trouve soustraite à la circulation générale. Il se produit une véritable hémorragie intravasculaire (BALARD).

Lawrence M.-Randall (cité par VIGNES et CHA- TAIN), dit qu’il n’y a pas de shock sans diminution de volume du sang, qu’il y ait hémorragie ou stase régionale.

CANNON a démontré par injection de rouge vital que la masse sanguine en circulation pouvait être réduite de moitié ou des troïs quarts.

Comme conséquence, il y a hémo-concentration, le plasma passant facilement dans les tissus à travers la fragile barrière des capillaires; la numération globu-

laire est plus élevée dans le sang prélevé à la pulpe du

doigt que dans celui des vaisseaux, la différence pou-

vant atteindre deux millions de globules par mm°.

Comment expliquer cette défaillance du sympathique ?

1° La théorie du shock nerveux (WALLICH et BELIN)

incrimine des réflexes à point de départ au niveau du

col, Ces réflexes détermineraient la paralysie des cen-

tres nerveux vasomoteurs et l’inhibition consécutive des vasoconstricteurs sympathiques. Cette théorie explique les cas de shock dans les accouchements ra-

pides, les gros œufs.

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2° LÉVY-SOLAL et SUREAU admettent la double influence du traumatisme et de l’hémorragie même légère dans la production du shock. Ils se basent sur les expériences de ZUNG et GOWERS qui produisent le shock sur un animal par une saignée de 15 % combinée à un traumatisme sur un point sensible. Ces expériences ont été reprises avec quelques variantes par GOLZ et STAPFER. Or, en obstétrique, l’association du traumatisme et de l’hémorragie n’est-elle pas courante? VIGNES et CHATAIN admeitent même qu’un grand nombre de femmes shockées sont celles qui ont

eu une hémorragie plus abondante que la moyenne.

3° La théorie de la vasodilatation abdominale est basée sur la triade de MANTEL : gros œuf, accouchement rapide, inertie des parois abdominales. Le vide abdominal entraînerait l’ischémie des centres nerveux vasomoteurs et la paralysie du sympathique (systèmes

splanchnique et mésentérique).

4° La théorie toxique de QUENU et DELBET, transposée sur le terrain obstétrical par NicorAUS ALDERS et Mires Philips, fait intervenir les toxines produites par la désintégration des albumines dans les tissus contus. Comme le font remarquer VIGNES et CHATAIN, cette théorie admissible dans les accouchements longs et laborieux ne saurait intervenir dans un accouche-

ment facile.