ETUDE CLINIQUE ET DIAGNOSTIC

Si on s’en rapporte aux travaux les plus récents, on doit admettre qu'il existe deux variétés cliniques de

shock : le shock immédiat, qui se produit immédiatement après le traumatisme, et le shock relardé, qui se déve-

loppe au bout d'un temps variable après le traumatisme.

Le début dans les deux éventualités est différent. Dans le premier cas, le début est brusque et le blessé tombe à terre après le traumatisme, pale et sans connaissance : c'est le shock des grands traumatismes de l'abdomen, des sujets qui font une chute d’un lieu élevé, de ceux qui

subissent une violente contusion du testicule. L’appa-

rition des symptômes succède immédiatement au traumatisme.

Tout autre est le début du sie dit retardé ou secondaire. Les symptômes s'installent progressivement. Le blessé qui, au poste de secours, n’est pas shocké, répond aux questions qu’on lui pose, arrive à l’ambulance quel-

ques heures après dans un état de shock caractérisé. Le

shock s’est installé progressivement et il est allé s’accentuant au fur et à mesure que le temps s'écoulait. Santy a pu montrer, à l’aide d'observalions fort intéressantes, qu'au poste de secours ou dans un poste avancé de chirurgie, où les blessés arrivent peu de temps après

leurs blessures, le shock immédiat est exceptionnel : les mêmes blessés arrivent à l’ambulance, quelques heures après, en état de shock indiscutable.

Le shock instailé présente des symptômes qui sont à peu près les mêmes dans le shock immédiat ou dans ce qu'on appelle le shock retardé, avec quelques variantes que nous éludierons successivement et qui pourront permettre un diagnostic différentiel entre les deux formes.

Le blessé arrive dans le décubitus dorsal et garde sans : bouger la position dans laquelle il a été placé. La motilité et la sensibilité semblent abolies, la conscience et l'intelligence semblent éteintes ; cependant, si on interroge avec insistance, on peut encore obtenir une réponse assez nette : mais la parole est pénible, l'articulation imparfaite, la voix presque imperceplible.

Les téguments sont décolorés, mais ce n est pas la Pair extrême, la décoloration complète des muqueuses qu'on observe dans l'anémie hémorragique, c'est plutôt un facies terreux ou plombé, parfois légèrement cyanosé, avec les lèvres un peu blémies ; ce facies terreux est d’ailleurs surtout la caractéristique du shock retardé. Dans le shock immédiat, comme le shock abdominal, la RAGE est plus considérable et plus franche. Le visage n'a aucune expression ; les yeux mi-clos avec {es globes oculaires entraînés en haut et incomplètement recouverts par les paupières supérieures légèrement tombantes modifient profondément le facies. Les téguments sont refroidis et présentent parfois des marbrures.

La respiration est superficielle, fréquente. irrégulière, quelquefois à peine perceptible. |

Les modifications pupillaires sont intéressantes Lacroix, qui les a bien étudiées, note les faits suivants dans lès cas graves : |

s ee RES à Res

a) L'immobilité pupillaire, malgré les variations d'éclairage, et, dans le même ordre d'idées, une diminution et parfois une absence du réflexe photo-moteur ÊUE ‘sa vitesse et surlout dans son amplitude ;

b) Une légère contraction pupillaire à l'éclairage faible. Le myosis est rare. La dilatation s'observe quelques instants avant la mort dans tous les cas. On peut égäle- ment observer de la dilatation dans les cas où l’hémorragie est l'élément pathogénique essentiel de l'état dans lequel se trouve le blessé.

-Le pouls est fréquent, faible, parfois insensible ; les battements du cœur sont inégaux, irréguliers, intermittents. L'hypotension artérielle est constante et considérable. Mesurée avec l'appareil de Pachon, elle descend à 6 et au-dessous dans les cas graves ; la baisse de la pression au-dessous de 6 est un élément de pronostic fächeux. | te

Moreau et Rata ont attiré Fattention sur quelques éléments de l'examen au Pachon qui leur paraissent importants au point de vue du diagnostic et du pronostic. Ge sont : 1° la mesure de la pression différentielle, c’est-à-dire la différence entre la tension maxima et la tension minima. Lorsque la pression différentielle se rétrécit, ceci indique que la faiblesse de l'énergie cardiaque augmente, l’état de shock s'aggrave ; quand la pression différentielle s'élargit, l'énergie cardiaque augmente, le shock s'améliore ; 2° la mesure de l'indice oscillométrique, c’est-à- dire fs plus grande amplitude oscillatoire constatée au cours de l'examen ; il mesure

en moyenne à l’avant-bras de 1,5 à 3. Quand il descend au-dessous de 1,5, le rendement cardiaque estinsuffisant, le pronostic du shock est facheux ; 3° la notion de l'égalité ou de l'inégalité des oseillations pour un même chiffre du

manomètre. L'inégalité des oscillations s’accuse au fur et à mesure que l’asthénie du myocarde s’accentue et que le shock s'aggrave. |

Un des phénomènes les plus constants, c'est l’ abaissement de la température : le thermomètre introduit dans le rectum ne monte guère au-dessus de 36° ou de 35°4. Dans les cas légers, le blessé a conservé encore un certain degré de conscience et peut se plaindre du froid ; les téguments sont refroidis et l’hypothermie s’apprécie facilement en touchant la peau du malade.

Les nausées et les vomissements ont été signalés maintes fois dans le shock retardé : dans le shock immédiat, ces deux symptômes sont exceptionnels. |

L'étude du sang chez les shockés a été faite en particulier par Marquis et Clogne et par Cannon. Au point. de vue chimique, on constate : 1° l’hypoalcalinité du sang : chez un sujet normal, l’alcalinité du sang est de 3/4 pour 1.000 en moyenne ; chez les shockés, on trouve une alcalinité moyenne de 2,79, c'est-à-dire Ÿ nettement abaissée ; 2° on a recherché s'il n’y avait pas de l’acidose du sang, c'est à-dire la présence dans le sang de produits cétoniques, acétone et acide diacétylacétique. Cette recherche a toujours été négative. : :

L'hypoalcalinité du sang est donc l'élément essentiel et, aux yeux de certains auteurs, elle crée des indications thérapeutiques particulières. :

L'arrêt de la diminution de la sécrétion urinaire due à une sorte d'inhibition rénale constitue un symptôme. constant. s .

Les urines des shockés ont été étudiées en particulier par Wertheiner, Fabre et R. Clogne. On y constate une hyperacidité qui atteint une moyenne de? gr 65 d'acide chlorhydrique par vingt quatre heures, la moyenne