LE LAURE

étant dé 1 gr. 80. Cette hyperacidité s'accompagne toujours d'une augmentalion de l’ammoniaque urinaire, dont la moyenne est de 1 gr. 36 au lieu dela normale, 075:

Le taux de l'élimination de l’urée est élevé : la moyenne dans les premières vingt-quatre heures a été de 33 gr. 50. L'indice d'imperfection uréogénique de Maillard, qui normalement est de 6,5 pour 100, peut atteindre chez . les shockés 20 pour 100. |

Les produits cétoniques, acélone et acide acétylacélique, ainsi que les produits cétogènes existent dans les proportions de 106 à 110 milligrammes en moyenne ; les proportions dans l'urine normale sont de 16 à 20 mil-

ligrammes.

Cet ensemble de faits prouve un trouble dans le métabolisme azoté ; 1l plaide en faveur d'une altération des fonctions hépatiques ; il semble que, dans le shock, il se produise un syndrome d'insuffisance hépatique.

Au point de vue diagnostie, le shock, qu'il soit immé: dial, c’est-à-dire succédant tout de suite au traumatisme, ou qu'il soit cet état de dépression, d'hypotension, que l’on appelle actuellement, sans doute à tort, nous le verrons plus tard, le shock retardé et qui se développe progressivement pour arriver à un point culminant quelques heures après la blessure, quand le blessé de guerre arrive à l’'H. O. E., le shock, disons-nous. doit être différencié de l’hémorragie et de linfection.

- Les blessés qui saignent abondamment par une ou plusieurs blessures sont atteints d'anémie aiguë et non de shock. A coup sûr, l'hémorragie moyenne; qui existe toujours dans les blessures de quelque gravité, est un facteur qui favorise au premier chef l'apparition du shock dit retardé ; maïs dire que le shockest laboutissant

del héMo ate nous paraît une erreur. Entre les deux syndromes, il y a des différences cliniques qui peuvent permettre à un observateur de les distinguer dans une certaine mesure. On a l'impression, a dit Quénu, que l'état hémorragique a bien des affinités aÿec le shock, mais que c'est,un état un peu différent. -

Les signes principaux de diagnostic différentiel. sont les suivants :

L'hémorragique est moins prostré que le shocké ; son

intelligence est mieux conservée, sa sensibilité moins

émoussée ;. quelquefois même, il présente à certains moments de l'agitation. 5 |

Les téguments ont une coloration franchement pâle et blanche et le facies ne présente point cet aspect un peu plomté qu'a le facies du shocké ; les muqueuses sont franchement décolorées. La tendance à la syncope, quand on fait asseoir le blessé, est peut-être plus. marquée chez l’hémorragique que chez le shocké. . ;

Chez l’anémique pur, le pouls est petit, rapide, inégal comme chez le shocké : mais il est lus instable, Lantôt rapide, bientôt lent, selon le moment où on l'observe. Enfin, chez l’hémorragique, la dilatation pupillaire est la règle. Nous avons'vu que, dans le shock retardé,

contraction légère de la pupille est un symptôme à peu

près constant.

L'analyse de ces symptômes distinctifs des deux états est très difficile ; chacun d'eux, pris isolément, ne pré-

sente aucune valeur absolue, mais il. y a un ensemble,-

qui permet à un observateur avisé, habitué à voir de nombreux blessés, de se dire : « ceci est plutôt du syndrome hémorragique, ceci est nettement du shock.»

L'infection rapide survenant dans les premières heures

NT

après la blessure détermine un état qui, par bien des points, ressemble à celui du prétendu «shock retardé ». Cela est tellement Vrai, que quelques auteurs se sont demandés si l'infection rapide et massive n'était pas la cause unique du shock retardé. En réalité, l'infection,

. même précoce, peutse dépister cliniquement par des

signes caractéristiques : l'élévation de la température est un des meilleurs, encore qu'elle ne soit pas constante ;

les caractères du pouls sont différents Moulinier a pensé

qu'on pouvait avoir un élément important de diagnostic différentiel par l'étude de la valeur des pressions artérielles d'un mémbre placé en trois positions différentes : horizontale, déclive et surélevée. Chez un sujet normal, en position horizontale, c’est-à-dire le membre étant placé sur le plan horizontal qui passe par la base du

cœur, la tension des artères de moyen calibre du segment

du membre examiné a presque exactement la même valeur que la tension aortique ; si on élève ou sion abaisse le membre, on obtient naturellement des chiffres différents, plus faibles si le membre est élevé, plus forts s’il est abaissé.

Ces données, déjà reconnues par Marrey, ne sont

applicables qu'à un sujet sain. Au contraire, dans les

cas de troubles cireulatoires, les variations de pression observées ne sont pas fonction des variations de position des membres. Ainsi, sur un:membre dont la circulation artérielle est très gênée, la tension maxima a sensiblement la même valeur, que le membre soit placé au niveau

du cœur ou en position déclive. Les sujets dont le cœur

est défaillant présentent, sur le membre placé en position élevée. une chute anormale du maximum et du

minimum. 3 . C’esten partant de ces données que Moulinier s’est

D es

appliqué à distinguer du shock l'hémorragieet l'infection, d’après les indications de la tension ainsi mesurée.

La manchette de l'appareil étant appliquée au poignet, il prenait successivement et rapidement trois mesures : ‘la première, le poignet étant placé au niveau du cœur, le sujet couché ; la deuxième, le bras tombant en dehors du lit. le poignet étant ainsi à 35 ou 40 centimètres en dehors de la face antérieure du thorax; la troisième, Île bras étant maintenu à 40 centimètres du corps.

Chez un shocké sans hémorragie et sans infection, les: caractères et le sens des réactions vasculaires sont identiques à ceux d’un sujet normal. Chez un hémorragique, le maximum de tension en position élevée a sensiblement la même valeur que le maximum au niveau du cœur.

- Chez un infecté, on observe une chute extrême de maximum et de minimum en posilion surélevée.

L'examen du sang peut encore aider à ce diagnostic différentiel. Cannon a indiqué que la recherche des globules rouges présente quelque intérêt. Le nombre des globules rouges du sang pris dans les capillaires périphériques est toujours plus élevé que dans le sang pris dans Îles veines, mais il reste toujours considérable dans les capillaires, tandis que dans l'infection il est sensiblement normal dans les veines et exagéré dans les capillaires (6 à 7 millions). Il se produit là comme une véritable hémorragie périphérique qui tend à entretenir la‘chute de pression.

Ainsi, il faut bien convenir que, s’il existe quelques éléments de diagnostic différentiel entre le shock, l'hémorragie et l'infection, le problème est dans bien des cas de shock retardé rendu complexe par l'association de plusieurs facteurs, en particulier l'élément nerveux et l'hémorragie, dans la genèse du syndrome observé. Le

— AT — rôle de l’hémorragie est indiscutable : elle prépare le nes shock dans une certaine mesure. Quand l'anémie du “début n’est pas suffisante pour tuer tout de suite, elle détermine un état d’instabilité, une sorte de sensibilisa- tion pour tous les accidents qui s'accumulent : froid, = douleurs du transport. shock, etc. Le shock est, jusqu’à

un certain point, l'aboutissant de l’hémorragie et de ‘ l'anémie, et cerlains auteurs considèrent que l’anémie nes doit pas être dissociée du shock, mais qu elle e

| constitue à un des facteurs étiologiques. DATA

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