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2° Faut-il pratiquer systématiquement une résection costale ?

Dans plusieurs cas (obs. III, IV, V) on s’est contenté de passer entre deux côtes ; les malades ont parfaitement guéri. Néanmoins il nous paraît que la résection costale doit être pratiquée : il faut une brèche un peu large pour pouvoir explorer la cavité pleurale et la débarrasser des fausses membranes parfois très abondantes qui en tapissent les parois et en comblent les culs-de-sac (obs. VIII, IX). Ces membranes sont des foyers microbiens et des obstacles à l’accolement parfait des deux feuillets de la séreuse ; aucun moyen mécanique autre que la pince ou le tampon monté n’est capable de les détacher et de les extraire. De plus, il est parfois utile d'employer un drain volumineux, peu susceptible de se trouver obstrué par les membranes souvent épaisses qui auraient échappé à l'exploration. Sans résection costale,la mise en place et la fixation d’un tel: drain sont difficiles.

3° Comment le drain doit-il être disposé ?

Dans nos premiers essais, la portion intrathoracique du drain mesure 2 ou 3 centimètres. Pensant que, par ce procédé, l'écoulement des liquides ne se faisait pas complètement,on pratiqua un orifice supplémentaire à la face inférieure de la partie intra-

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thoracique du drain, ou bien on excisa longitudinalement le segment inférieur de cette partie. Néanmoins cette saillie intra-pleurale d’un corps étranger paraît favoriser la persistance d’une cavité, en empêchant le poumon de venir s’accoler à la paroi, à ce niveau. Le procédé le meilleur consiste à suturer la plèvre au pourtour du drain de telle façon que ce dernier affleure seulement la séreuse.

Dans certains cas,nous avons fendu le drain à l’une

Fig. 3

de ses extrémités sur une longueur de 4 centimètres, parallèlement à son grand axe. C’est cette extrémité que l’on introduit à travers la brèche pleurale; puis chacune des deux moitiés est rabattue sur la face endopleurale de la plèvre pariétale et fixée contre elle par un crin qui traverse toute l'épaisseur de la paroi thoracique et est noué à l’extérieur sur un tampon. Ainsi le drain, en arrivant dans la cavité pleurale, s'ouvre en deux lèvres qui, étalées contre la paroi, ne font aucune saillie et constituent une attache solide. ï

Ce procédé peut être employé toutes les fois que l'on ne possède pas de « drain à pavillon ». Ce drain (fig. 3), long de 17 centimètres, présente un calibre

intérieur de 12 millimètres. L’une de ses extrémités s’épanouit en un pavillon de 35 millimètres de diamètre et dont le plan est perpendiculaire au grand axe du drain. On introduit ce pavillon dans la cavité pleurale par la brèche opératoire et on rétrécit la plaie en maintenant le pavillon au contact de la plèvre pariétale (fig. 1).

4° Combien de temps le drain doit-il être laissé en place ?

D'ordinaire le drain se détache spontanément et tombe,un jour, avec le pansement. Sa chute est plus ou moins précoce. Dans nos observations, le drain est resté en place une fois pendant sept jours, quatre fois pendant huit jours, deux fois pendant neuf jours, et trois fois de dix à vingt jours. La chute du drain dépend de son mode de fixation et du degré d'infection de la paroi. Il se détache de bonne heure s’il est fixé au catgut ; aussi avons-nous plutôt utilisé les crins, qui tiennent mieux, quine coupent pas davantage et tombent en même temps que le drain auquel ils restent fixés. Quand la paroi est très infectée, le drain se détache de bonne heure et après une période d'étanchéité souvent très imparfaite (obs. IX).

Le drain à pavillon est retiré quand l’expression du siphon, pratiquée de haut en bas, n’aboulit qu’à l’aplatissement du tube de caoutchouc, ce qui indique que la plèvre viscérale ne peut plus se distendre, soit qu’elle ait occupé toule la cavité, soit qu’elle ne soit

ip plus sensible à ce degré d’aspiration. (Vérifier toutefois que le drain n’est pas obstrué.) En tous cas il y a intérêt à retirer le drain aussitôt que le siphon ne fonctionne plus ; sinon il constitue un corps étranger et entrelient les sécrétions du trajet pariétal et de la petite cavité pleurale qui peut subsister.