TRAITEMENT

Aù cours de la grossesse, l’ablation du fibrome est tout à fait

discutable ; l'opération risque d’être inutile, car la dystocie est bien rare; elle est dangereuse, elle expose aux hémorragies graves. el à l'interruption de la grossesse. Dans les cas habituels les accoucheurs et la plupart des chirurgiens sont pour l’expec- ‘tation et-se rallient au oonseil de Tarnier, « attendre et se méfier ». RH Gette méfiance toujours en éveil se précisera au fur et à mesure que se dessineront les complications devant la croissance rapide dé la tumeur et ses accidents de compression, devant la répétition et l'abondance des hémorragies, en présence d’une torsion dupédicule.

Parmices complications qui nous occupent, la nécrose est la | plus terrible. Lorsqu'on aura des motifs sérieux de la soupçonner, on ne S'attardera pas dans des prescriptions purement médicales. L’avortement ou l'accouchement prématuré est une méthode désastreuse dont les risques sont trop grands, le bénéfice trop douteux pour qu'on puisse Y songer un seul instant. . Les résultats obtenus par Cappie et Braun qui intervinrent, il est vrai, avec un diagnostic inexact, Jugent pareil procédé. L'intervention chirurgicale curative elle-même a été discutée quant à l'heure de son exécution. En 1910, à la Société royale de médecine de Londres, Turner apportait l'observation d’une malade chez laquelle, trente-six heures après un accouchement au septième mois, il avait dû, devant la gravité des phénomènes

51692 généraux déclanchés par le sphacèle d’un fibrome, pratiquer l'hystérectomie d'urgence. Cinq mois auparavant il était intervenu chez la même malade : trouvant un fibrome en vôie de nécrose aseptique, implanté à l'utérus sur une large base, il avait jugé son extirpation incompatible avec la bonne marche de la grossesse et s'était borné à une laparotomie exploratrice. Il concluait à l’abstention dans les cas semblables de nécrobiose non infectée et préconisait nettement l'attente du terme de la grossesse.

La malade de Turner guérit, mais avant lui, guidés par des raisons différentes et pratiquant deux fois la laparotomie exploratrice, Krukenberg et Braün avaient eu deux échecs.

Au dernier Congrès français de chirurgie, M. le Professeur Chavannaz s'est élevé contre cette manière de voir et a montré toute l'imprudence d’une pareille conduite.

Le ventre ouvert, le fibrome reconnu, on peut rester dans le “doute sur la nature de ses lésions. Pour exceptionnelle, l'infeclion de la tumeur a été pourtant observée avec l'aspect de la nécrobiose aseptique et l'on peut refermer un ventre sur une tumeur infectée. Et puis, ce fibrome, même aseplique, peut provoquer l'avortement ou l’accouchement prématuré, s’infecter la plupart du 4emps à ce moment-là, exposant la mère aux complications multiples de-la délivrance et des suites de couches.

M. Chavannhz estime donc l'intervention justifiée dans presque tous les cas, sauf les contre-indications générales (cachexie, faiblesse exagérée)... «Nous pensons qu'il vaut mieux intervenir le plus tôt possible, écrit-il, en ayant pour but de combattre le mal d’une façon complète ». Mais à ce sujet it convient de faire quelques distinctions.

Pour les myomes pédiculés du col icon saillie dans la, cavité vaginale, il est évident qu'il faut intervenir par les voies naturelles et praliquer l'énucléation de ce myome, opération peu grave qui, dans les cas heureux, permet la continuation de la grossesse. Dans l'observation de Thorn, l'énncléation d'un myome du col rendit possible l'accouchement retardé par cet obstacle.

La voie vaginale paraît encore préférable à la laparotomie lorsque, le sphacèle du fibrome ayant causé l'avortement, le chirurgien doit intervenir après l'expulsion du fœtus. Mais alors la myomectomie ne parait pas suffisante. C'est ainsi que, dans un cas analogue, de Seigneux (de Genève) pratiqua une hystérotomie vaginale antérieure et l’ablation de la tumeur par morcellement. La malade guérit, mais, revue quelques mois après, elle. se plaignait de maux de tête et de reins et de forte consti- pation. Le col était fermé et court, l'utérus gros, dur, rétrofléchi et latéro-dévié à droite. Martin aussi, appelé pour un fibrome sphacélé, aussilôt après un accouchement, dut se contenter d'enlever la tumeur putréfiée par morcellement et obtint la guérison. Mais c'est un cas que l’auteur reconnait exceptionnel, non susceptible d'être érigé en règle de pratique. Ê Nous pensons qu'il en-est de même de l'hystérectomie par la voie vaginale dont les applications doivent être extrêmement restreintes, puisque nous n’en-trouvons aucun exemple dans la littérature médicale. La. voie abdominale, large et claire, permettant au chirurgien un examen précis qui est, en quelque sorte, la revision du diagnostic, doit être préférée. Laissant toute liberté pour les détails de l'intervention, elle fournira à l'opérateur tous les éléments nécessaires au choix de celte dernière. Si le fibrome est bien pédiculé, il ne saurait y avoir de difficultés, on tentera un traitement conservateur: la section du pédicule avec hémostase soigneuse-s’imposera et la grossesse pourra peut-êtré continuer son évolution. Les succès de Ribemont-Dessaignes, de Thorn, de Chavannaz sont encourageants sur ce point. | = Lorsqu'il s’agit de fibromes interstitiels, la D dou est beaucoup plus difficile à conseiller. C’est une opération dangereuse. Elle laisse, en effet, la paroi ulérine plus mince, moins résistante et de cet affaiblissement peuvent résulter des complications graves telles que : avortement, hémorragie dans la loge, accouchement prématuré, rupture utérine.' L’hémorragie est également à craindre dans le cas de fibrome à large pédicule en rapport de voisinage avec l'insertion placentaire. Enfin quand

la tumeur est infectée, il n’est guère prudent de conserver un utérus dont les rapports vasculaires sont trop intimes avec le myome pour que l'infection ne l’atteigne point. Si la myomectomie est tentée, il convient, comme le fit M. Chavannaz dans sa première observation, de faire vérifier par un assistant les caraclères de la tumeur.

Des coupes pratiquées en plusieurs points doivent témoigner nettement en faveur de la nécrobiose simple, avant que l'on s'en tienne au traitement conservateur.

En cas de suppuration ou de gangrène, l’hystérectomie sera nettement indiquée. C’est pouris’'en être tenus à une opération conservatrice à l'égard de fibromes infectés que Bouilly et Laroyenne: virent leurs malades succomber peu de jours après l'intervention. C’est l'hystérectomie qui sera de mise encore en présence de fibromes nécrosés multiples observés parlois et aussi quand on interviendra peu d’heures après l’accouchement, le plus souvent la main forcée par des troubles de l’état général ou des signes d’infection locale. En somme, sauf dans les fibromes pédiculés, et malgré tout le désir de sauvegarder l'existence du fœtus, le plus sage est de recourir à l’hystérectomie,

Selon le degré du sphacèle et le plus ou moins d'intimité des rapports entre la tumeur et l'utérus, l'opérateur choisira entre l'ablation totale & sublotale. Si le dôme vaginal peut être laissé en place, on, doit prélérer cette façon de faire qui présente l'avantage de simplifier l'opération, de réduire au minimum les chances d'infection par le vagin qui reste normal pour l’avenir. L'existence de la grossesse n’augmente en rien la difficulté de cette opération. -Schræder disait même que l’élasticité du col et des ligaments la rendait plus aisée pendant la grossesse qu’en dehors de cette époque. ;

Mais, lorsque la portion vaginale du col est infectée ou seulement suspecte, elle ne peut être laissée impunément en place. L'hystérectomie totale s'impose, la thermo-cautérisation n'étant pas une garantie suffisante contre un moignon LR soupçonné , d'infection. À

Alors le chirurgien devra redoubler de précautions : la pro-

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tection du péritoine par des compresses sera pratiquée avec soin, la péritonisation sera faite minutieusement, le drainage sera prudent. Faite dans de telles conditions, l'hystérectomie totale ou partielle amènera le plus souvent la guérison. Le succès fut complet dans les cas publiés par Zweifel, Reymond, Bonamy, Demons, Chavannaz.

La césarienne suivie d’hystérectomie n’a pas encore trouvé son application. Peut-être pourrait-on la tenter dans certains cas, au voisinage du terme, sauvegardant ainsi à la fois les intérêts de la mère et ceux de l’enfant. Mais la littérature médicale n’en signale aucun cas, les accidents s'étant toujours produits à une période trop peu avancée de la grossesse.