L. D..., 18 mois, entre dans le service le 10 décembre

Rien de particulier dans les antécédents.

De la région interscapulaire à la partie supérieure et sur la ligne médiane, on remarque une tumeur congénitale de la forme d’un œuf, avec une base élargie. À la naissance, la tumeur avait le volume d’un fruit de hêtre; bleuâtre, irréductible, elle a augmenté peu à peu de volume. Elle est limitée du côté du crâne par un sillon et est Située entre la région de la nuque et la région moyenne du .dos. Sa limile inférieure est marquée par un sillon très net situé à 1 cm. au-dessus d'une ligne qui réunit les deux angles de lomoplate. Latéralement, la tumeur n'est pas nettement délimilée. La peau recouvrant la base de la tumeur paraît normale el est recouverte de poils embryonnaires. Vers le sommet de la tumeur, cetle peau s'amincit brusquement et le sommet n'est recouvert, sur une zone circulaire de 4 cm. de diamèlre, que par une peau extrêmement ténue et comme perlée qui laisse entrevoir le tissu $ous-jacent et présente une coloration bleuâtre et l'aspect d'un angiome facial caverneux ou mieux d’un angiome labial.

Cette zone centrale de la tumeur perd de sa lransparence vers la périphérie, où elle devient comme d’un «blanc perlé », et forme à la limite de la peau un rebord très nellement «perlé» d'où partent des prolongements d'aspect cicatriciel dirigés vers le sommet de la tumeur. A la partie inférieure de

celte zone, le revêtement épithélial fait défaut et l'on voit une surface granuleuse de la dimension d'une pièce de deux centimes d’où s'échappe un exsudat séro-purulent donnant lieu à la formation d’une croûle sèche au niveau des bords. Ceite sorte d’ulcération n'existait pas à la naissance et n’est survenue que depuis trois mois ; depuis elle s'est, à plusieurs reprises, cicatrisée pour reparaître ensuite.

La tumeur est molle et élastique; elle n’est pas neltement fluctuante. Elle se congestionne et augmente de volume quand l'enfant crie et fait des efforts. La zone centrale devient alors d'un rouge violacé. La tumeur parait irréductible; l'essai de réduction amène des désordres notables chez l'enfant. La colonne vertébrale ne montre aucune anomalie ni dans sa forme, ni dans sa direction.

L'enfant n’a aucun vice de conformation en dehors de l'affection dorsale. La tête n’est pas augmentée de volume. Il n’y a pas d'inconlinence des urines ni des matières fécales; la motilité et la sensibilité du dos et des membres inférieurs existent parfaitement.

L'enfant paraît être intelligent et sa mère raconte qu'il comprend tout. Il ne peut marcher tout seul, mais fait quelques pas si on le soutient par les bras. Son poids est de 8 kgs 1/2.

Intervention. — Narcose à l’éther. On laille deux lambeaux sur les côtés de la tumeur el on constale que la base élargie est formée par un tissu d'aspect conjonctif, œdématié et éléphantiasique. On isole le pédicule de la hernie spinale que l’on pousuit jusqu’à son entrée dans la fente osseuse. Par une incision sur la partie droite de la tumeur, on ouvre une cavité kyslique petite, d’où il sort quelques centimètres eubes d’une sérosité d’un jaune citron. Cette cavilé élail lapissée par des faisceaux conjonctifs très minces, facilement déchirables, s’insérant à une masse cylindrique ressemblant à de la substance nerveuse et ayant les dimensions d'un doigt d'enfant ; cette masse cylindrique se trouvail au milieu du kyste et avait une direction sagittale dirigée vers le sommet de la tumeur où s’inséraient les méninges.

Cette masse de substance nerveuse était neltement kystique el sa paroi était dans certains endroits tellement mince, qu’elle pouvait se déchirer. J'ai essayé de l'isoler et de la réduire; ensuite je l'ai réséquée, parce que j'élais convaincu, qu'une fois réduite, son

volume pourrait comprimer la moelle et qu'elle ne pouvait pas

former des adhérences au sommet de la tumeur avec les méninges

C'est pourquoi j'ai lié le pédicule du myélo-kyste après avoir enlevé deux petits lambeaux dé la cavité formée par les méninges. J'ai fait l’ablation de la tumeur à l'aide d’un fil de soie mince, et J'ai suturé les lambeaux des méninges avec de la soie fine. La fente osseuse paraîl siéger dans l'arc de la deuxième vertèbre dorsale. Elle à été comblée par un surjet de catgut, avec les parties molles (le fascia) et le tissu œdématié de la base de la tumeur. La peau a été suturée avec des fils de soie.

Les suites ont été lypiques, sans fièvre. Le cinquième jour les fils ont été enlevés, la cicatrisalion était complète. Il n'y a pas d'incontinence des urines ni de la matière fécale (1).

OBSERVATION ÎJIl

(In thèse Marion, Lyon, 1898. — Rochet, Archives province. de chirurg., vol. I, décembre 1892)

Spina-bifida. — Opération. — Guérison

\ | Marguerite X.…., âgée de 3 ans 1/2, porte depuis sa nais-

sance un spina-bifida cervico-dorsal. Ce spina-bifida à le volume d'une petite orange, il n'est pas pédiculé et s'étale, au contraire, par une large base. La peau est épaisse et près du point culminant se voit une croûle qui persiste depuis

ñ À N nn © : S

(1) L'auteur ajoute : Un mois après, la tête de l'enfant a éncore augmenté

< è Q A x, ESA à de volume (de 2? cm.). Volume antérieur : 49 cm. de circonférence. J'ignore

les suites.

AN longtemps. Pression pas douloureuse et ne détermine pas do phénomènes convulsifs ou! paralytiques ; mais cependant, quand on l’accentue un peu, elle amène du malaise et une tendance à la lipothymie; si on explore la base de la tumeur, on se rend compte que la crête épineuse manque complèlement. L'arrêt de développement semble correspondre à l'ensemble des apophyses épineuses et de la partie postérieure des arcs des première et deuxième dorsales.

Rien de particulier du côlé du cerveau. Pas de trace d'hydrocéphalie ; cependant la région frontale est plus proéminente qu'à l’état normal.

Nulle part ailleurs d’autres vices de conformation. M. Aubert, chirurgien en chef. des Chazeaux, ponctionna la tumeur à l'entrée de la malade, pour pouvoir l’explorer plus facilement; mais, ayant quilté le service, j'eus l'honneur de le remplacer, et je décidai l’inlervention.

Opération. — Une incision verticale de 10 cm. environ étant pratiquée sur la parlie culminante de la poche, on chercha à disséquer de chaque côté deux petits lambeaux latéraux pour découvrir le sac; mais l’adhérence de ce dernier aux téguments était si Intime (peut-être à cause de la ponction antérieure) que je fus obligé d'ouvrir avec la peau le sac lui-même. Le liquide, clair et fluide, s’échappa aussilôt et on vit de suite se dessiner, à la face interne du sac, un grand nombre d’anses nerveuses grêles, très déliées. partant de la moelle ou y rentrant. Au milieu d'elles tranchait par son volume un gros cordon grisâtre, atteignant les dimensions d’une petite plume d'oiée, sorlant du milieu même de la fissure osseuse et venant se perdre sur la face profonde de la partie culminante de la poche.

Le sac une fois ouvert et évacué, j'achevai de le séparer de la peau el je le réséquai en totalité juste au niveau de son abouchement dans la fissure vertébrale que représentait un ovale très allongé, à grand axe vertical et mesurant 1 em. et demi de hauteur environ ; je coupai le gros cordon au niveau de son émergence de la fente vertébrale.

Restait la fissure osseuse. Après avoir mis à nu la partie restante des arcs vertébraux correspondant à la brèche osseuse congénitale,

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Je les fracturai de chaque côté, en dehors de cette fissure et près

de leur base, et je les mobilisai progressivement de telle façon que, n'étant plus retenus au reste de la colonne qu'au moyen de liens périostiques el tendineux, ils purent être rapprochés et affrontés chacun à chacun sur la ligne médiane. Ils furent du reste mainlenus dans cette position par des sulures perdues et serrées, de manière à reconsliluer une crête osseuse médiane remplaçant la ligne épineuse interrompue el venant s’interposer entre les apophyses épineuses limilant en haut et en bas la bifidité de la colonne. Le reste de l'opération ne présenta rien de spécial.

Suiles. — Toul se passa sans incident jusqu'au huitième jour où l’on enleva les fils de suture. Mais, quelques jours après l'ablation de ces fils, je fus surpris de voir se désunir ma ligne de suture à la partie inférieure de la plaie, et de l’orifice ainsi créé s'échappa un jet de liquide clair, limpide, constitué par le liquide céphalo-rachidien. C'était là, du reste, le seul accident.

À partir de ce jour se constitua une fistule qui donnait Auot diennement une quantité invraisemblable de liquide. Cet écoulement dura près de quinze jours et l’opérée était tombée dans un élat de Lorpeur profond, dormant le jour, refusant toute nourriture el même vomissant parfois, avec de pelites poussées de température de temps à autre.

Enfin l’écoulement diminua peu à peu, finit par se tarir et la fistule guérit ; mais elle ne fut fermée complètement que près de six semaines après l'opération. A partir de ce moment, l'état général de la pelite malade s’améliora complètement, et aujourd’hui elle a recouvré sa galelé et ses forces.

S1 l’on examine aujourd'hui la région opérée, voici ce qu'on y observe : |

1° Toute humeur à disparu; il ne reste que la cicatrice opératoire.

2° La brèche osseuse congénitale est comblée el, en promenant les doigts sur la ligne médiane, on sent (rès bien un plan osseux résistant, continu et interposé entre les apophyses épineuses des vertèbres sus el sous-jacentes à l’ancienne lésion.

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