OBSERVATION IV

(In thèse Mattei, Montpellier 1904.)

(Due à M. le professeur Forgue.)

Spina-bifida cervical. — Opération. — Guérison.

Fernande D... âgée de 4 ans, entre en décembre dans le service de M. le professeur Forgue. Cette enfant présente depuis sa naissance, dans la région de la nuque, sur la ligne médiane, au niveau des dernières vertèbres cervicales et des deux premières dorsales, une lumeur cylindro-conique, légèrement évasée à sa base, presque érigée en l'air, comme une demi-banane, et débordant de 6 centimètres le plan de la nuque.

Cette tumeur a peu à peu grossi depuis la naissance; elle n'a jamais été réductible. Actuellement sa circonférence à la base est de 13 centimètres. On trouve, au niveau de la base, une zone cutanée à peu près normale, remarquable toutefois par une toute petile couronne d’hypertrichose, au niveau à peu près de la partie moyenne de la tumeur; le sommet conique de cette dernière est recouvert au contraire par un .très mince épiderme sur lequel s'observe une riche vascularisalion, avec coloration rouge-foncé, qui s’accentue lorsque l'enfant crie. La lumeur est rénitente, irréductible: même. en enfonçant profondément les doigts vers sa base on ne sent aucune ouverlure osseuse; la colonne vertébrale est normale de direction.

L'enfant est en bon état, bien nourrie, d'une intelligence normale, sans aucun phénomène paralytique.

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M. le professeur Forgue porte le diagnostic de spina-bifida cervical. Quant à la forme anatomique exacte de ce spinabifida, il parait difficile de la préciser. S'agit-il d'une myélocystocèle ou d’une myélo-cysto-méningocèle, ou d’une. méningocèle pure? Il semble bien probable que c'est cette dernière hypothèse qui est la bonne. En l'absence de tout phénomène médullaire, il est logique de supposer que la moelle est normalement développée el sans eclopie; en raison de la fermeté rénitente de la tumeur, de sa non-tendance à l'ulcération spontanée, de son lent accroissement, il est rationnel d’admettre que les enveloppes normales de la moelle sont totalement développées; en raison de l'irréductibilité même partielle du contenu liquide de celte poche, il paraîl vraisemblable de supposer que son pédicule est étroit ou même complètement oblitéré. Peut-on, à l'avance, présumer la présence dans ce sac de méningocèle, de cordons nerveux? L'hypothèse a paru devoir être réservée par M. le professeur Forgue : l'absence de toute dépression ombiliquée (signe de Virchow), l'absence de tout phénomène douloureux ou de compression nerveuse par les appuis.exercés sur la tumeur, lui ont paru des signes de présomption en faveur de l'absence de tout cordon nerveux de quelque importance. 4

L'opération ne rencontlrait aucune contre-indication : la tête de l'enfant avait les dimensions normales el ne montrait aucune

tendance à l'hydrocéphalie ; il était à craindre que, par les

progrès de la tumeur el par l’amincissement de la zone cutanée de couverture, surtout au niveau du dôme aminci qui terminait le cône, il ne se produisit un jour une ulcération spontanée, d'où infection pouvant entrainer une méningite mortelle.

- Celte opération fut pratiquée le 10 décembre 1903. M. le professeur Forgue fit une incision ovalaire restant à un bon travers de pouce de la base de la tumeur et disséqua à petits coups de bistouri celte collerette cutanée : il arriva ainsi, en disséquant la base du sac, jusqu'aux environs du pédicule. Mais une petite échappée de bistouri creva la poche et le liquide céphalo-rachidien s'écoula. On ouvrit alors largement la poche à l'intérieur de laquelle on trouva inclus, allant du pédicule de la

tumeur jusqu'au pôle opposé, en longeant le bord inférieur, un cordon cylindrique, d'apparence nerveuse, du volume d'une plume d’oie, relié par quelques fins tractus filiformes à la face interne de la cavité. |

La séparation du sac dans sa région pédiculaire fut poursuivie aussi loin que possible : il fut très difficile de sentir nettement la fissure osseuse ; d'ailleurs, l'état de l'enfant, dont la chloroformisation élait à surveiller, ne permit pas de poursuivre l’exploration. M. le professeur Forgue fit la transfixion du pédicule à sa base et sa ligature avec un fil de catgut, formant un nœud à boucle comme dans la ligature d’un sac herniaire. Le sac fut excisé au delà de la ligature ; les parties molles répondant. à la base disséquée de la Lumeur furent rapprochées par quelques points perdus de catgut, la suture cutanée, fut faite au crin de Florence.

Pansement avec gaze iodoformée, ouate et bandes de flanelle formant des 8 de chiffre autour de la têle, du cou et du thorax.

Les jours suivants furent marqués par une complication curieuse ; le lendemain, la température monta à 38%; le surlendemain, à 388 ; trois jours après l'opération, elle était à 40° et y remontait le lendemain au soir après une forte rémission matinale à 385 ; puis, dès le cinquième jour, se produisait une défervescence rapide, et le 17 décembre la température était redescendue à 37°. En même temps était apparue, dès le troisième jour, une éruplion curieuse, rubéoliforme, sans calarrhe naso-laryngé. En raison de la présence d’une épidémie de rougeole dans la ville, on pensa un instant à une affeclion rubéolique ; mais M. le . professeur Carrieu, à qui l'enfant fut montrée, éloigna ce diagnostic et crut pouvoir conclure à une éruption médicamenteuse peut-être iodoformique.

Huit jours après, nouvelle complication : on observa que.le pansement élait très abondamment mouillé par un liquide clair. On vérifia son origine : cet écoulement se faisait par un petit orifice siégeant au milieu de lincision, et, après une analyse faite par M.Moitessier, il fut bien confirmé que c'était le liquide céphalo-rachidien. L'issue du liquide s'élevait à près de 200 centimètres cubes en 24 heures.

Devant la permanence de cet écoulement, M. le professeur

Forgue introduisit, le 31 décembre 1903, un crayon de nitrate d'argent dans le trajet fistuleux et l'y roula fortement; puis un pansement très compressif fut appliqué.

Or, dès que la petite malade fut rapportée dans son lit, elle eut une syncope inquiétante avec dilatation pupillaire intense, avec vomissement et évacuation fécale. Pendant trois jours l’état de l'enfant inspira des appréhensions: elle avait un abattement profond, de la photophobie, quelques vomissements, mais pas de fièvre. On craignit d'abord une méningite; mais, devant l’atlénualion rapide des symptômes, on pensa à du simple méningisme et, de fait, cinq jours après, tout élait rentré dans l’ordre. L'enfant sortit huit jours après: son état générai élait bon et sa fistule était close.

Depuis, nous avons eu de ses nouvelles : l'enfant est dans un parfait état de santé, elle a repris ses jeux habiluels, elle va en classe, elle ne souffre pas de la tête, les dimensions craniennes ne s’accroissent pas, la cicatrisation est solide.

OBSERVATION. V (M. Tédenat. — Congrès de chirurgie, 1904)

Garçon d’un an bien constitué, sans troubles moteurs ni trophiques. Tumeur au niveau des 6° et 7° vertèbres cervicales, grosseur d’une noix verte. Au dire des parents elle augmente. Téguments minces et transparents, aucune dépression, réduction presque nulle. Incision elliptique à l'union de la peau saine et des téguments amincis. Décollement de la peau. Mise à nu d’un sac fibroïde à pédicule du volume du petit doigt. Transfixion profonde du pédicule qui est enserré en une double ligature entrecroisée au fil de soie. Suture à la soie fine rapprochant les plans fibro-musculaires après excision de la poche, suture des téguments au fil d'argent.

Guérison persiste depuis 28 mois. Une bande dure réunit les bords osseux qui sont près d’être en contact,

OBSERVATION VI (M. Guillaume Louis, de Tours) /

M. Guillaume Louis a eu l'occasion d’extirper chez un enfant âgé de 5 jours une encéphalocèle occipitale sur le point de se rompre. Les suites opératoires furent très simples. L'examen histologique de la pièce a mis en relief deux points: 1° La présence exclusive de la névroglie; 2° on peut voir dans la coupe le développement des cellules névrogliques au moins à l’élat pathologique.

OBSERVATION VII (In thèse Maria, Lyon 1898.)

Nous avons rapporté cette observation, bien que n'intéressant pas la région cervicale, à cause de la similitude des symptômes et du traitement.

X..., âgé de 8 ans. Spina-bifida de la région dorsale inférieure, de la grosseur du poing. Aucun signe de trouble du côté de la moelle, pas d'autre infirmité, état général très satisfaisant.

L'ouverture du sae montre un cordon assez volumineux (gros comme un porte-plume environ) parlant du canal médullaire et