PROVOCATION INDIRECTE DE LA DOULEUR TYPIQUE AU POINT DE MAC BURNEVY

Contribution au diagnostic de l'appendicite et de typhlite

Dans le semestre d'automne 1904, je reçus un jour dans mon service deux malades qui présentèrent brusquement les mêmes symptômes morbides : fièvre et douleur dans la fosse iliaque droite Où l’on sentait une tuméfaction diffuse et très douloureuse, mais dont les limites exactes et le point douloureux originel étaient difficiles à préciser en raison de la défense musculaire. Je fis le diagnostic d’appendicite dans les deux cas. Comme les deux malades étaient extrêmement sensibles à la palpation de la région abdominale droite, qu'il était impossible de rechercher le point de Mac Burney et périlleux d'augmenter la pression digitale qui pouvait détruire des adhérences péritonéales fraîches, l'idée me vint que je pourrais peut-être provoquer la douleur typique par la pression de la fosse iliaque gauche; j’appuyai sur ie côlon descendant ma main gauche posée à plat, je la comprimai à l’aide de la main droite et ce faisant, j'exerçai une compression ascendante du côlon en glissant vers l'angle côlique gauche. Je pensai, par une telle compression, augmenter la tension des gaz intestinaux du côlon et provoquer la douleur au point de Mac Burney, car la valvule de Bauhin empêche le passage du contenu intestinal dans l'intestin grêle et la paroi du cœcum n'offre que ia petite ouverture de l’appendice à travers laquelle les gaz peuvent pénétrer. Il me parut vraisemblable qu’en - cas d’appendicite ou de typhlite une élévation de la tension gazeuse par la compression de l'intestin pouvait provoquer une douleur à l'endroit précis de l’inflammation.

Je ne m'attendais pas à avoir trouvé un moyen de diagnostic si délicat, si sûr et si précieux, ainsi que ma pratique ultérieure de plus de 100 cas me ie montra.

Dans ces deux cas où j'essayai la manœuvre pour la première fois, elle donna des résultats diamétralement opposés; chez l’un

— 3+ — des malades, la pression du côlon descendant, même par un massage énergique dans le sens anti-péristaltique ne provoqua pas la moindre douleur dans la fosse iliaque droite; au contraire chez l’autre malade, la simple compression au milieu du côlon descendant produisit avec la rapidité d’un éclair une douleur aiguë et perçante au point de Mac Burney. En raison de la ressemblance des deux cas cliniques, qui dans l’ensemble reprodui-

.Saient le tableau d’une appendicite typique, je ne doutai pas

qu'il ne s’agît dans les deux cas d'appendicite et je fis en consé-. quence la laparotomie par incision le long du bord externe du grand droit du côté droit.

Chez le malade où Ia pression du côlon descendant avait provoqué la douleur aiguë dans la fosse iliaque droite, je trouvai une péritonite appendiculaire; mais l’autre, chez qui la pression directe était plus douloureuse que chez le premier, mais qui ne réagissait pas du tout par la pression indirecte, avait à ma grande surprise un appendice et un cœcum absolument sains; par contre, je vis le côlon soulevé par une collection rétro-péritonéale. Je suturai immédiatement la plaie opératoire et j’ouvris alors par incision lombaire un phlegmon périnéphrétique dont l’origine me parut énigmatique car les urines étaient normales.

Il m'apparut alors combien significative était la manœuvre que j'avais pratiquée et sur laquelle je ne m'étais pas arrêté; mais les deux années suivantes je la recherchai dans tous les cas et la trouvai si précieuse que je l’ai retenue comme règle de conduite et que j’engage expressément mes collègues à la rechercher.

La signification de ia manœuvre est double :

1° Dans l'établissement d'un üGiagnostic différentiel, elle est d’une grande signification dans les nombreux cas d’appendicite aiguë ou chronique où il existe de la douleur et une tuméfaction dans la fosse iliaque droite, dont la nature est indéterminée et qu'il faut distinguer d'une affection rénale, d’un calcul urétéral, d’une urétérite, d'une salpingite. Ce n’est que lorsque la douleur provient d’une affection appendiculaire ou cæcale que la pression sur le côlon descendant sain provoque la douleur au point

d'élection.

DM En

2° Dans les cas aigus, où une palpation directe est dangereuse, pénible ou impossible à cause de la défense musculaire et de la douleur du patient, cette manœuvre peut, vite et sans danger, provoquer la douleur typique au point de Mac Burney.

La Semaine médicale du 30 octobre 1907 consacrait un article à ce nouveau signe et terminait ainsi :

« Pour la pratique, on applique à plat les doigts de la main gauche sur la région du côlon descendant et on les déprime avec la main droite en remontant vers l’angle colique gauche; par cette compression de bas en haut, le contenu gazeux du gros intestin est refoulé vers ie cœcum et l’on s'explique ainsi la douleur provoquée au point de Mac Burney par la distension cœcale. »