C. — La circulation anastomotique porto-rénale normale

Nous avons été amenés, avec M. le professeur Gilbert (1), au cours de l'étude que nous poursuivons sur le syndrome d'hypertension portale, à tenter l'éclaireissement d’une question ébauchée seulement jusqu'ici, celle des anastomoses porlo-rénales. Ces anastomoses, signalées au point de vue macroscopique par certains anatomistes, soit à l’état normal, soit plus souvent à l’état pathologique et à titre d'anomalies, nous ont paru beaucoup plus importantes que ne les décrivent les traités classiques. Nous avons voulu montrer ici que ces connexions, non seulement anatomiques, mais encore d’une richesse histologique très accusée, semblent jouer un rôle de premier ordre et insoupçonné jusqu'ici dans la production des troubles rénaux constatables partois au

cours du syndrome d'hypertension portale, et dans la pathogénie,

(4) Giceerr et M. Viruarer, Contribution à l’élude du syndrome d'hÿperteneio portale. La circulation porto-rénale et ses modifications pathologiques dans les affections hépatiques. Arch. Méd. exp., mai 1906.

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non seulement très complexe mais souvent un peu obscure de certains symptômes délicats ou précoces de ce syndrome : l’opsiurie, l’anisurie et l’oligurie.

a) Claude Bernard avait déjà montré que lorsque chez les mammifères on détruit la veine porte, il se produit des anastomoses constantes avec la veine rénale, équivalentes du système décrit par Jacobson chez les vertébrés inférieurs. Mais les veines de la capsule adipeuse du rein, soupçonnées par Retzius et Turner ont été bien décrites surtout par MM. Tuffier et Lejars (1). Elles constituent un grand centre de dérivation veineuse, non pas seulement pour la circulation rénale, comme l’ont montré ces auteurs, mais aussi pour le système porte, comme nous le verrons plus loin. A ce titre, elles méritent d'être étudiées en détail. Tuffier et Lejars les divisent en cinq groupes que nous nous contenterons de citer ici, la description en étant devenue classique : groupes capsulo-rénal, capsulo-mésaraïque, capsulo-surrénal, capsulo-spermatique, capsulo-lombaire. Ces différents groupes constituent une arcade veineuse exorénale constante rampant à quelque distance du bord convexe de l'organe et présentant de multiples anastomoses avec les différentes branches intra-abdominales et même pariétales de la veine cave inférieure. Les connexions de cette arcade sont de plusieurs sortes :

1° Connexions avec la veine rénale par les plexus ante et rétro-pyélique.

20 Connexions avec le réseau intra-rénal par des veines centripètes et centrifuges. Les veines centrifuges peuvent être constituées par des troncs sortant directement du parenchyme à une certaine distance du bile, au niveau du bord interne du rein plus ou moins plexiformes et accompagnées d'une artériole, pour se jeter directement dans le système cave (veines cave, lombaire ou spermatique). Ces veines émergentes décrites par Verneuil sont inconstantes. Nous les avons retrouvées toutefois dans nos injections chez le chien.Plus souvent ces rameaux centrifuges sont des veinules très fines, issues de la couche périphérique de la substance corticale, et se réunissant aux environs des glomérules pour gagner le réseau de la capsule . Ce sont là pour MM. Tuffier et Lejars des veinules rénales accessoires. Comme nous le verrons, il nous a semblé qu'il s'agissait bien plutôt de veines centripètes et destinées surtout à constituer des anastomoses porto-rénales de grande valeur.

3° Connexions avec le système cave inférieur par les groupes précédents.

4 Connexions avec le système cave supérieur par le canal de sûreté réno-azygo-lom= baire de Tuffier et Lejars (88 fois sur 100 cas), vestige probable de la veine cardinale postérieure, voie de dérivation avalvulée non seulement pour la circulation rénale, mais, par son intermédiaire, pour la circulation porte.

5° Connexions enfin avec le système porte par le groupe capsulo-mésaraïque,celui qui nous intéresse particulièrement. Il est constitué, suivant Tuffier et Lejars, par des rameaux très fins partant du mésocôlon pour gagner l’arcade exorénale en longeant le péritoine. Il est formé par un réseau péritonéal extrèmement riche apparlenant au système de Retzius et gagnant plus bas les veines utéro-ovariennes, et par des anastomoses porto-rénales soit directes,comme nous l'avons constaté plusieurs

(1) Lesans, Bull. Soc. anat., 1888 ; Turrier er Lrsans, Arch. de Physiol., n° 1, janvier 1891.

fois, soit par l'intermédiaire du système capsulaire. MM. Tuffier et Lejars décrivent comme très fréquent un petit tronc partant de la veine rénale pour se diviser en un faisceau capsulaire et un faisceau mésaraïque.

Telle est, résumée, la description très exacte et appuyée sur de très belles injections anatomiques, de MM. Tuffier et Lejars. Nous l'avons contrôlée en grande partie et c’est en partant de ces notions anatomiques précises que nous avons poursuivi chez le chien les injections microscopiques, avec lesquelles nous avons pu compléter les travaux précédents sur les anastomoses portorénales.

b) Anatomiquement, grâce à notre méthode d’injections pratiquée chez des animaux jeunes et autant que possible indemnes de toute tare, à une pression constante ne dépassant pas le chiffre maximum d'hypertension portale décelable chez l'animal à la suite de la ligature du tronc de la veine porte, nous avons pu mettre en évidence, du moins chez le chien et le cobaye, des anastomoses porto-rénales bien plus importantes que ne les ont décrites les auteurs précédents. Ces anastomoses ne consistent pas seulement en quelques veinules inconstantes constituant le groupe capsulomésaraïque de Tuffier et Lejars, mais sont multiples et constantes, reliant le rein gauche au pancréas, à la rate et au côlon descendant (chien 13), le rein droit à la loge rénale de la face inférieure du foie (chiens 13 et 1#) et au côlon ascendant (chien 13), comme le montre la figure n° 2.

L'injection poussée par le système porte ne s'arrête pas d’ailleurs au niveau de ces veinules anastomotiques ; dans un second temps elle gagne la capsule rénale (chien 11), ef st l'expérience est assez longue, elle colore la substance corticale du rein, laissant indemne la partie médullaire dont le territoire semble surtout appartenir au système cave. Pensant que celte injection du parenchyme rénal pouvait provenir du système cave injecté secondaire -

ment par l'intermédiaire des autres anastomoses porlo-caves, nous

avons pris la précaution de renouveler ces expériences en liant la veine rénale ; nous avons constaté les mêmes résultats (chiens 13 et1#). Bien plus,dansuncas où nous avions lié la veine rénale droite et laissé la veine rénale qauche perméable, et où l'injection était passée en partie dans la veine rénale droite, nous avons (rouvé le rein droit injecté au niveau de sa substance corticale seulement (in- Jection d'origine porte exclusive), tandis que le rein qauche était coloré dans toute son étendue (injection porto-cave par passage secondaire de l'injection dans le système cave) (voir fig. 2) ; l'examen histologique est venu confirmer ces résultats en les accentuant. Il peut arriver cependant que la substance médullaire ellemême puisse être injectée directement par le système porte lorsque existent les anastomoses directes entre les veines coliques et les veines rénales signalées par Tuffier et Lejars ; le système cave ne peut alors être mis en cause, et de fait nous avons vu un cas de ce genre dans lequel la zone médullaire était légèrement injectée, sans qu'on puisse trouver trace de la masse colorée dans le sys- (ème cave, sauf au niveau des veines rénales.

Il existe donc un courant porto-rénal dont l'importance physiologique normale est minime, mais qui peut, à l'état pathologique, acquérir une grande valeur pathogénique dans la production non setlement de certaines lésions rénales au cours de cirrhoses, mais encore, comme nous le verrons plus loin, de différents troubles de la diurèse. |

Existe-t-il un courant réno-portal ? Nous nous le sommes demandé et, dans le but d’éclaicir ce point, nous avons poussé l'injection par les veines rénales. Les reins se sont colorés d’une façon très marquée, d'abord au niveau de la substance médullaire puis de la substance corticale. La capsule ne s’est injectée que d’une façon tardive quoique très nette. Par contre les anastomoses porto-rénales et le territoire porte sont restés

indemnes, aussi bien au niveau du rein gauche (chien 8) que du

31: — rein droit (chien 9). Peut-être les injections ne furent-elles pas poussées assez longtemps, quoiqu'elles aient duré plus d'une heure avec une pression exagérée. On peut en conclure de toute façon que le courant s'effectue beaucoup plus facilement de la veine porte vers le système rénal qu'inversement, c) Les examens histologiques de nos reins injeclés sont venus

compléter les détails macroscopiques précédents.

1. On sait que la circulation veineuse du rein d’origine cave (et nous avons pu contrôler ces détails) est centrée classiquement par une voûte veineuse, correspondant à une voûte artérielle semblable, véritable treillage dont les longues mailles séparent les substances corticale et médullaire, à la surface extérieure de la pyramide de Malpighi, et entre lesquelles passent les bases des pyramides de Ferrein. Cette voûte se décharge dans les veines rénales par l'intermédiaire des veines interlobaires. A ses deux faces aboutissent deux sortes de veines :

1° Les veines interlobulaires qui recueillent à angle droit les capillaires entourant les tubes contournés, ceux-ci faisant suite eux-mêmes aux artères efférentes du glomérule, Ces veinules drainent donc toute la substance corticale ; elles naissent, au-dessous de la capsule, des étoiles de Verheyen dont le centre correspond à l'origine d'une ou plusieurs d’'entr’elles.

20 Les veines droites qui, nées au sommet de la LRSpUS ont pour territoire toute la pyramide de Malpighi.

2. Les coupes d’un parenchyme rénal injecté par la veine rénale montrent que la substance médullaire est plus injectée que la substance corticale, dont les parties périphériques sont les moins irriguées. On voit nettement que l'injection a progressé de la voûte veineuse vers la périphérie qu'elle n'attemnt pas partout, bien que cependant elle franchisse en certains endroits la capsule en formant deux réseaux sous et intra-capsulaires,réunis sur place, et d'où partent des veinules vers l'atmosphère graisseux.

3. Mais ces anaslomoses cavo-portes constalables microscopiquement au cours d'injections prolongées de la veine rénale sont loin d'étre aussi nettes que dans certaines injections rénales d'origine

porte, la veine rénaleayant été préalablement liée ; dans cescas les

examens histologiques corroborent les constatations macroscopiques précédentes en montrant une riche vascularisation corticale, semblable à celle de la figure n° 6, qui sans pouvoir être comparée comme intensité à une injection semblable d'origine rénale s’en distingue par l'absence de matière colorante au niveau de la substance médullaire (chiens #, 11, 13). Ce fait, joint à l'absence de masse à injection dans la veine rénale montre bien qu'il s’agit d’une circulation d’origine portale directe. Nous avons d’ailleurs une autre preuve de cette manière de voir ; chez un de nos chiens dont le côlon descendant n'avait pas été injecté par suite d'une embolie expérimentale, le rein gauche fut trouvé indemne,tandis que le rein droit était nettement coloré.

L'injection corticale d'origine porte diminue insensiblement de la périphérie vers le centre du rein. Sous la capsule elle montre de gros sinus, véritables carrefours triangulaires, d’où irradient de petites veinules en étoile et de riches plexus péritubulaires pouvant entourer le glomérule de Malpighi, qui cependant est loujours indemne. Plus au centre se trouvent de gros vaisseaux injectés ainsi que parfois leur vasa vasorum. Plus loin encore ce ne sont plus des lacs vasculaires, mais de petites veinules descendant par groupes de # ou 5, flexueuses et parallèles, perpendiculairement ou obliquement, entre deux tubes secréteurs el séparées par de gros intervalles dépourvus d'injection. Plus bas enfin, les vaisseaux se raréfient, pour disparaître complètement au niveau de la substance médullaire.

Il'existe de plus, entre le système cortical et le système capsulaire, de nombreuses anastomoses. I arrive assez souvent en effet que issus des petits lacs sous-capsulaires, partent des ramuscules qui rampent sous la capsule puis s’y ramifient ou la traversent en gagnant l’arcade exorénale. Ces dispositions, très nettes à l’état normal, sont exagérées, comme nous le verrons, dans certains cas d’hypertension portale.

Cette description n’est pas toutefois aussi frappante dans toutes nos expériences. Lorsque l'injection a été courte et peu poussée, la masse colorée peut s'arrêter au niveau de la capsule ou des parties les plus superficielles de la substance corticale sans que le parenchyme rénal lui-même soit injecté : c'est ce que nous avons constaté sur le cadavre humain.

Nous voyons donc qu'aux riches anastomoses porto-caves déjà signalées, il faut ajouter une partie de la circulation rénale ; si le parenchyme de cette glande ne dépend pas normalement et en pratique du système porte, il n’en est pas de même dans certains cas pathologiques où ses lésions peuvent venir compliquer d’une

façon quelquefois très grave le syndrome d’hypertension portale.

$ 2. — Physiologie normale (!).

Bien que n'ayant pas l'intention d’entreprendre ici une étude spéciale de la circulation porte, il nous a semblé utile cependant d’esquisser la physiologie normale de ce système et de résumer à

ce propos, certains détails résultant de nos expériences. Ces notons préliminaires nous permettront d'aborder la description du syndrome d’hypertension portale expérimental et d'envisager dans un chapitre suivant, d’une part les troubles de la diurèse consécutifs à l’augmentation de la pression dans la veine porte, d’autre part certaines modifications expérimentales tendant à confir-

mer l'existence physiologique des connexions porto-rénales.

A. — Technique.

Nous avons employé la technique suivante pour enregistrer les pressions tant normales que pathologiques au niveau de la veine porte.

(1) Nous renvoyons pour les Lableaux correspondants à cette étude au chapitre des pièces justificatives.