OBSERVATIONS DE A. THOMAS ET H. SCHAEFFER

(Séance du à novembre 1931, Soc. de Neurol. de Paris, HAN 0514595)

Enfant de 12 ans, avec des troubles de la marche depuis quelques mois. Antécédents familiaux sans importance. Antécédents personnels: tête un peu grosse à la naissance. À 3 ou 4 mois: infection aiguë étiquetée méningite, avec perte de connaissance et convulsions pendant plusieurs jours; à la suite de cet accident la tète commença à grossir progressivement sans qu’il se

soit jamais plaint de la tête. Premiers pas à 3 ou 4 ans; n’a jamais eu une démarche entièrement normale, mais jusqu’à l’été dernier il jouait et courait sans tomber.

Pendant l'été dernier il a eu des crises de céphalée intermittente particulièrement violentes, s’aecompagnant parfois de nausées, rarement de vomissements, âyant duré environ un mois à six semaines. C’est de cette époque que dateraient les troubles de la démarche actuels, la baisse brusque de l’acuité visuelle et l’apparition des caractères sexuels secondaires.

ETAT ACTUEL. —— Crâne d’un grand hydrocéphale avec bruit de pot fêlé à la percussion. Radiographie: la voûte cranienne paraît amincie, surtout la région frontale; les sutures fronto-pariétales sont particulièrement transparentes; la selle turcique est franchement élargie et les apophyses clino des antérieures et postérieures sont nettes mais amincies. Démarche mal équilibrée. Force segmentaire nettement diminuée à droite, surtout au membre inférieur. Pas d’ataxie, ni asynérgie à proprement parler. Mais l’enfant a une hésitation pour mettre le doigt sur le nez, le talon sur le genou du côté droit, qu'il n’a pas à gauche. Flexion combinée légère de la jambe sur la cuisse droite. Adiadococinésie bilatérale. Des syncinésies nettes au membre supérieur. La rotation forcée du cou détermine quelques mouvements de rotation interne du membre inférieur. Des troubles vasomoteurs des membres inférieurs, plus marqués à droite. Réflexes vifs en général. Ebauche de clonus du pied à droite, Babinski bilatéral, réflexe crémastérien absent, diminution des réflexes abdominaux à droite.

Atrophie optique bilatérale. Vision actuelle de 5/35* des deux côtés. Pupilles normales, champs visuels normaux. Pas de nystagmus.

Il existe un certain degré d’arriération mentale évi-

TPS

dente avec l’état d’euphorie et de satisfaction des débiles.

P. L.: pression 20 centimètres au manomètre d’eau, monte à 32 par la compression des jugulaires. L’ascension est lente mais la descente du liquide est encore plus lente. Pas d'éléments dans le liquide. Albumine: 0 gr. 40. B.-W. négatif.

Enfant plutôt grand, il mesure 1 m. 30, pèse 33 kg. 600. Le développement des membres semble proportionné par rapport à celui du tronc. Les organes sexuels sont en voie d'évolution pubérale avancée. Testicule du volume d’une” grosse noix, contenus dans des bourses pendantes, et sans réflexe crémastérien. La verge assez volumineuse mesure 8 centimètres. Il existe des poils assez nombreux au pubis, mais pas aux aisselles. On décèle une ébauche de moustache. Les parents n’ont jamais observé chez l’enfant la moindre manifestation d’activité génitale. Cette évolution pubérale, comme nous l’avons dit, a eu lieu cet été au moment où l'enfant a présenté des céphalées très vives.

Il n’a jamais eu des signes de la série infundibulaire. Dents en mauvais état et très irrégulièrement plantées.

La ponction de la corne occipitale du ventricule droit donna: tension de 26 au manomètre d’eau, monte de 42 par le Queckenstead, montée et descente du liquide très rapide. On retire 6 centimètres de liquide clair légèrement sanglant et on injecte un demi centimètre cube de bleu de méthylène dans le ventricule. Examen du liquide: 1,3 d’éléments à la cellule de Nageotte. Albumine: 0 gr. 60, mais il y avait un peu de sang. B.-W. négatif.

Une rachicenmthèse fut pratiquée mais malheureusement cinq heures après l’injection de bleu que l’on ne retrouva pas en quantité appréciable dans les espaces

Sous-aracno diens. Le bleu avait commencé à s’éliminer par les urines peu d’heures après l'injection intraventriculaire.

Le lendemain, la température monte et le malade présente un syndrome méningé. Le surlendemain, la température est au-dessus de 40° et l’enfant présente une méningite surtout spinale avec raideur accentuée des membres, mais sans obnubilation. Le L. C. R. est louche et contient des polynucléaires en grande abondance. L’enfant meurt cinq jours après.

AUTOPSIE. — Il y a une dilatation considérable des ventricules latéraux et du troisième ventricule ainsi que de l’aqueduc de Sylvius depuis son origine jusqu’au quatrième ventricule inclus. Saillie considérable de l’infundibulum qui fait hernie entre les bandelettes optiques.

Les noyaux gris centraux et formations adjacentes se montrent plus petits que chez un sujet normal du même âge. Les bandelettes optiques sont particulièrement grêles. L’hydrocéphalie a entraîné des modifications dans la disposition des divers noyaux de l’infundibulum tuber. Cependant leur conservation relative est confirmée. Outre ces lésions d’origine mécanique, il existe des lésions inflammatoires, cicatricielles et en évolution, qui affectent avec une prédilection marquée la région infundibulo-tubérienne. Des lésions vasculaires du même type se retrouvent encore à divers niveaux de l’écorce du cerveau à la limite de la région pédonculaire et de la région protubérentielle. Le canal de l’épendyme y est extrêmement dilaté, davantage sur un côté où la paroi est plissée et frangée; la caltotte protubérentielle est asymétrique, en particulier dans la région des pédoncules cérébelleux supérieurs, l’un d’eux paraît plus petit. Toute la paroi bulbo-protubérentielle

présente cet aspect papillaire, irrégulier, frangé: toutefois les vaisseaux y sont relativement peu altérés et le plissement de la paroi semble résulter davantage d’une action mécanique que de désordres inflammatoires.

I existe dans la protubérance, sur la ligne médiane, à la limite de l'étage antérieur et de la calotte un petit foyer de démyélinisation. Au niveau de l'extrémité supérieure de la moelle cervicale il existe une pachyméningite avec symphyse méningée presque totale et qui semble avoir joué un rôle important dans la pathogénie de l'hydrocéphalie ayant comblé la cavité sousarachno dienne.

La tente de l'hypophyse est déprimée et la glande légèrement aplatie. Histologiuement, elle est normale; pars-intermédia presque absente. L'’épiphyse est de volume et d'aspect normaux. Les deux surrénales sont normales. Les testicules pèsent 30 grammes les deux. Histologiquement la glande se rapproche beaucoup de celle d'un adulte ou tout au moins de celle d'un adolescent. Le seul fait qui permet de distinguer ces testicules de celui d'un adulte c'est la rareté des spermatozo des dans la lumière des tubes. Le corps thyroïde est” plutôt petit mais de structure normale.

OBSERVATION DE WETZLER (cité par Krabbe)

(Neues Jahrbuckh d. deutschchen Med, Chir. u. Geburitschilfe, 9, 1825)

Fillette de S ans 1/2, dont la tête, peu après la naissance, avait commencé à augmenter de volume: il survint une paralysie du côté gauche, du strabisme, de Fimbéeillité et des convulsions. La malade mourut à Fâge de S ans 1/2 et, à l'autopsie, on constata une

hydrocéphalie colossale, le cerveau était transformé en un sac membraneux, tandis que la moelle et le cervelet étaient normaux. La glande pinéale n’est pas mentionnée. Chez cette malade les règles étaient apparues à l’âge de 6 ans et, à cette date, il s’était produit un développement des organes génitaux et des poils du pubis.

Ces trois dernières observations que nous venons de résumer illustrent les cas de puberté précoce par lésions inflammatoires ou mécaniques des noyaux sous-thalamiques. )

Nous pouvons signaler encore d’autres observations cliniques qui, tout en restant sans confirmation anatomo-pathologique, nous permettent cependant de supposer une lésion très vraisemblable des centres végétatifs du plancher du troisième ventricule.

IT s’agit généralement d’enfants (garçons ou filles) qui à la suite d’un épisode convulsif, parfois accompagné d’'hyperthermie, dans les premiers mois de la vie et souvent étiqueté méningite, réalisent un syndrome hydrocéphalique avec troubles pyramidaux spastiques et de la marche, arriération mentale et développement corporel rapide et précoce, puis apparition des caractères sexuels secondaires plus ou moins longtemps avant la puberté.

Mattirolo et Bertolotti rapportent, vers 1916, le cas d’un garçon de sept ans qui, à la suite d’un épisode convulsif dû très vraisemblablement à un processus

de méningite chronique, fit une hydrocéphalie puis, plus tard, un développement génital et somatique tellement rapide qu’à sept ans il paraissait être âgé de dix-huit.

Eu 1922, Krabbe cite l'observation d’une femme de quarante-deux qui, à l’âge de quatre mois, aurait eu une « inflammation du cerveau >» (au cours d’une épidémie, paraît-il); depuis, sa tête aurait commencé à s’accroitre, les règles firent leur apparition à huit ans, abondantes et prolongées, souvent profuses. A l’âge de quinze ans elle fut traitée pour une endométrite et un fibrome. Elle était très grasse et avait les seins volumineux et pendants. À dix-sept ans, métrorragies à plusieurs reprises. Outre une mémoire déficiente, elle présentait de l’imbécillité avec puérilisme. Elle avait la tête volumineuse avec des tubérosités frontales saillantes correspondant à une hydrocéphalie prononcée. Elle succomba à l’âge de quarantequatre ans.

Castex et Malamud, dans la même année, rapportent l’observation d’une fillette de huit ans qui, à l'âge de huit mois, eut une poussée fébrile qui dura deux jours et à la suite de laquelle le crâne commença à grandir. À huit ans, les caractères sexuels secondaires font leur apparition et les caractères sexuels primaires prennent les dimensions et la forme de ceux d’une femme adulte. La selle turcique était élargie et les épiphyses des os étaient précocement soudées avec disparition des cartilages de conjugaison. Le crâne était du type hydrocéphale. La malade

présentait en outre un déficit intellectuel et de l'hypertonie musculaire avec exagération des réflexes aux membres.

Salvador E. Burghi décrit en 1923 un cas semblable chez une fillette de neuf ans qui présenta un syndrome de puberté précoce à la suite d’un épisode fébrile aigu débutant à l’âge de six mois avec hydrocéphalie subséquente. Le crâne a pris les dimensions et la forme caractéristique des enfants hydrocéphales.

A. Gareiso et A. Marotta rapportent, en 1928, le cas d’une fillette de onze ans dont les caractères sexuels secondaires ont fait leur apparition vers l’âge de dix ans, les organes génitaux et les seins sont comme ceux d’une femme adulte et le développement corporel est surprenant. À l’âge de huit mois, la malade a eu un épisode convulsif accompagné de grande hyperthermie-entre 40° et 41°: Depuis, augmentation progressive du volume du crâne jusqu’à l’âge de cinq ans. Elle a une légère arriération mentale et la radiographie montre un crâne uniformément grand avec selle trucique élargie mais de forme normale. La démarche est spasmodique à type Little trépidant. Les réflexes tendineux sont exagérés, surtout à droite, où il existe un clonus du pied et un zéflexe rotulien polycinétique. Babinski positif des deux côtés.

En 1929; Kvint observe un cas de paralysie cérébrale infantile chez un garcon de onze ans présentant à la fois une paraplégie spasmodique, de lPimbécillité et de l’hypergénitalisme, À FPautopsie, les glandes endo-

crines se révèlent normales, y compris l’épiphyse; par contre, on trouva une hydrocéphalie marquée.

Dans la séance du 9 janvier 1930, de la Société de Neurologie de Paris, M.-L. Cornil, M" Hennequin et MM. P. Kissel et J. Simonin ont rapporté une belle observation chez un garçon de onze ans présentant une histoire d’hydrocéphalie congénitale avec hémitremblement statique des membres et chez qui la puberté a fait son éclosion manifeste à l’âge de sept ans. Il avait aussi un certain degré d’arriération mentale.

Enfin, en 1932, Egas Moniz et Almeïda Lima rapportent l'observation d’une fillette de neuf ans avec une forte hydrocéphalie congénitale, ou survenue dans la première enfance après une maladie cérébrale (méningite? méningite séreuse?). Par la suite, le crane augmenta progressivement de volume. Elle n’a jamais pu marcher. À quatre ans, crises convulsives avec perte de connaissance, cyanose légère et morsure de Ia langue. Ces crises augmentèrent de fréquence jusqu’à devenir presque mensuelles. A six ans, affaiblissement mental et développement corporel notable. Les poils apparaissent au pubis et sous les aisselles et les seins se développent nettement. Ia menstruation est apparue à neuf ans et demi. La dentition n'est pas encore complète. Membres inférieurs en flexion et très contracturés. Diminution assez marquée de la force musculaire aux membres supérieurs. Reéflexes tendineux vifs. Phénomène des raccourcisseurs aux membres inférieurs. Tremblement inten-

tionnel des membres supérieurs. Débilité mentale. La selle turcique est assez réduite. Artériographie latérale en pattes d’araignée, caractéristique de l'hydrocéphalie congénitale.

Citons encore qu’on a décrit des cas de puberté précoce associée à l’épilepsie (deux observations de Krabbe, chez une fillette de douze ans et chez un garcon de onze ans). Or, on sait qu’on admet aujourd’hui une épilepsie diencéphalique (Lhermitte), d’où la possibilité d’une localisation infundibulo-tubérienne de la lésion causale, dans ces cas d’épilepsie, tout en déterminant le syndrome dystrophique de puberté précoce.

Pour terminer, nous dirons un mot sur deux autres cas de maladie de Bourneville-Brissaud, ou sclérose tubéreuse du cerveau, qui ont été observées par Krabbe, d’une part, et par MM. Cornil et Kissel, d'autre part. On n’a pas eu, dans ces deux observations, de confirmation anatomo-pathologique, mais nous nous reportons à l’observation de Krabbe, que nous avons publiée dans ce travail, dans laquelle on retrouva à l’autopsie des formations gliomateuses dont une assez volumineuse prenait son origine sur ies tubercules mamillaires.

PATHOGENIE

L'étude pathogénique de la macrogénitosomie précoce est hérissée de nombreuses difficultés et son mécanisme intime entouré d’obscurités et de contradictions. Nous passerons en revue les différentes hypothèses émises depuis que les premières observations du syndrome furent connues jusqu’à ce jour, avec les clartés qui semblent projeter sur elles les faits récemment publiés, appuyés sur l'anatomie pathologique. Nous nous excusons des redites, forcément nombreuses, quand on veut exposer cronologiquement l’évolution des idées sur la question.

1° Théorie glandulaire. — La première en date, puisque déjà en 1899 Oestreich et Slawyck considèrent le syndrome comme étant lié à un processus de dyspinéalisme déterminé par une tumeur. Marburg, plus tard, émet la théorie de l’hypopinéalisme ; pour lui, l’apinéalisme produirait la cachexie, parfois observée au cours de tumeurs de l’épiphyse; l'hyperpinéalisme, par contre, produirait l’obésité.

Dercum, observant le cas d’un homme de vingithuit ans, petit, peu solidement bâti, avec un syndrome manifeste d’infantilisme: organes génitaux peu développés et d’aspect enfantin, absence de moustache et de barbe, se rallie à la théorie de Marburg tout en ajoutant que l’hyperpinéalisme produirait l'infantilisme. Il croit que « l’arrêt de développement et le retard de l’évolution du sque-

lette dans le cas présent marque un retard ou une inhibition de la fonction de la pituitaire et est en rapport avec l’antagonisme supposé de cette glande et de la pinéale ». Aïnsi il admet la nature glandulaire de la pinéale dont la sécrétion semble inhiber le développement et les fonctions des glandes pituitaires et sexuelles. L’involution normale de l’épiphyse survenant peu avant la puberté permettrait que les glandes sexuelles se développent et que, secondairement, les caractères sexuels apparaissent. Si l’involution ne se produit pas, et a fortiori si la glande s’hypertrophie, il s’en suivrait un état d’hyperpinéalisme dont la conséquence serait le retard ou l'arrêt même du développement corporel et sexuel.

Cette hypothèse semble recevoir une confirmation avec le cas d’Askanazy et Brack. Ces auteurs décrivent l'observation d’une fillette idiote de dix ans présentant une puberté précoce liée à l’existence d’une hypoplasie considérable de la glande pinéale.

Klaproth cite le cas d’un garçon de quinze ans qui présentait un développement sexuel tout à fait enfantin associé à l’existence d’un tératome épiphysaire.

Zandren, se basant sur un cas d’infantilisme associé à l’absence complète de l’épiphyse, sans aucune tumeur qui altérät les rapports anatomiques et malgré les coupes sériées de la région, émet la théorie de l’hyperpinéalisme pour expliquer la puberté précoce. L’absence de l’épiphyse ou sa destruction entraînerait l’infantilisme. Ê

Krabbe rappelle qu’il a observé un cas de destruc-

D F7 re

tion complète du corps pinéal sans puberté précoce. Plus tard, Horrax et Bailey rapportent l'observation d'un enfant de neuf ans avec macrogénitosomie précoce associée à l'existence d'un pinéalome. Les auteurs américains pensent que la nature adénomateuse de cette tumeur provoquerait la sécrétion exagérée de l'hormone épiphysaire. Tout en admettant que leur cas peut être interprèêté selon la théorie de Zandren, les auteurs font remarquer, cependant, que toutes les tumeurs de l’épiphyse qui s’accompagnent de puberté précoce ne sont pas des pinéalomes; il y a aussi des tératomes et plusieurs ne s'accompagnent pas de macrogénitosomie précoce.

D'autre part, Cushing d’abord, Krabbe ensuite, parlent d'une répercussion possible de la tumeur sur l'hypophyse dont le dysfonctionnement entrainerait l'apparition des caractères sexuels secondaires et l'accroissement rapide de la taille. Krabbe n'y attache pas toutefois une grande importance par le fait qu'aucune tumeur ni lésion primitive de cette glande ne s'est jamais accompagnée du syndrome dystrophique qui nous occupe.

En ce qui concerne les données expérimentales se rapportant à l’épiphyse, les faits observés sont essentellement contradictoires. Cette contradiction se révèle aussi dans les différentes hypothèses que nous venons d'exposer. |

2° Théorie tératologique. — Askanazy admettait < qu'un,ou plusieurs tissus embryonnaires déterminés, trouvés dans une tumeur, peuvent suffire à

déclencher la réaction de l’appareil sexuel », il se basait sur la grande fréquence du tératome (10 cas sur 11 dans sa statistique), parmi les tumeurs qui se trouvaient associées à la puberté précoce.

Plus tard, Krabbe pense à un élément tératologique constitutionnel qui se révélerait par le développement d’un tératome. Il attache une grande importance à cet élément, se basant sur ce fait, que dans diverses maladies on observe des phénoméënes qui suivent un cours parallèle sans qu’on puisse trouver ne relation de cause à effet entre eux. Par exemple, dans la sclérose tubéreuse du cerveau, on trouve, coïncidant avec un bouleversement dans la structure du cerveau, des tumeurs dans le cœur et dans les reins. Dans la maladie de Wilson, la cirrhose hépatique suit un cours parallèle avec la dégénérescence des noyaux ilenticulaires. Ainsi, dans les cas de tumeur pinéale compliquée de puberté précoce, on pourrait croire à cette possibilité que nous avons à faire, au même temps, à une disposition anormale de la région pinéale et des éléments endocriniens du testicule.

Nous ne pouvons attacher actuellement une grande importance à cette théorie, parce qu’il y a des tératomes de la pinéale qui ne s’accompagnent pas de puberté précoce, tandis que de nombreux cas de macrogénitosomie précoce sont associés à des pinéalomes ou à des tumeurs d’une autre nature. D'ailleurs, l'élément tératologique constitutionnel de Krabbe ne waurait être admis dans le cas de Stern, par encépha-

lite léthargique, ni dans le cas de Thomas et Schaeffer. par lésion inflammatoire du troisième ventrieule.

Ii nous reste à considérer la:

3° Théorie nerveuse. — La dernière en date, qui fait son apparition avec les travaux de Camus et Roussy. Ces auteurs prouvent Fexistence d'un noyau organo-vésétatif de Ia region infendibelo tubèrienne dont la destruction aurait une action mamifeste sur l'accroissement corporel et le développement des organes génitaux. Ils ont trouvé que le srvndrome adiposo-genital ne se produit pas dans les cas d’extirpations de Fhrpophyse sans lésion de IR région infundibulo tubérienne, tandis que si la lésion sièse dans cette région, avec intégrité de Ia glande, le syndrome adiposo-génital fait son apparition.

En 191. Pacaud pense que le srndrome de macregénitosomie précoce pourrait être dù à l'excitation du centre découvert par Camus et Roussr. Krabbe accepte la possibilité d'une répercussion de la tumeur pinéale sur les centres végetatifs et apporte la première observation anatomo-clinique d'une lésion gliemateuse des tubercules mamillaires avec pinéale intacte. Puis des nouvelles publications viennent à l'appui de la théorie de l'existenee d’un centre végétatif dans le troisième ventricule. Ce sont celles de : Stern, Schmalz, Wieland, Horraz et Bailey, Heuvyer, Lhermitte, de Martel et Vogt, Vickers et Fidswell, Heïlnran et Rückart, Le Marquand et Dorothy Russell. È

Or, comme dans Fobservation de Heuyer, Lher-

mitte, de Martel et Vogt, la lésion était strictement limitée à la région mamillo tubérienne sans aucune lésion visible de l’hypothalamus, même après de coupes sériées, et par le fait qu’il n’y avait pas d’hydrocéphalie interne, ces auteurs croient à lexistence dans cette région du centre organo-végétatif régulateur de la croissance et du développement des caractères sexuels.

Tout dernièrement, l’observation de Le Marquand et D. Russell, identique à celle des auteurs français, vient confirmer cette hypothèse.

D’après Le Marquant et Dorothy Russell, les dernières recherches de lendocrinologie montre que c’est l'hormone sexuel du lobe antérieur de Fhypophyse qui agit sur les surrénales et sur les gonades pour produire les changements de Ja puberté. On pourrait donc croire, pour expliquer les cas de puberté précoce physiologique (macrogénitosomie essentielle), à une hyperactivité de l’ante-hypophyse, de telle façon.que l'hormone sexuelle active les gona-des et les surrénales, cependant que hormone d’accroissement influence fortement le développement corporel.

Les auteurs anglais admettent aussi que le même mécanisme physiologique puisse déterminer la puberté précoce dans tous les différents groupes étiologiques : lésion de l’épiphyse, de lhypothalamus, des surrénales ou des gonades. Maïs pour cela il faut

admettre l'existence de centres végétatifs hypothala-

miques dont l'action est de régler la sécrétion de l'hypophyse. Qr, si ces centres sont troublés par un aiguil ler nerveux, hormonal où mécanique, le processus physiologique qui détermine la puberté se déclanchera précocement. C'est ce qui arrive dans le cas où R glande pineèale l'hypothalamus les surrénales et les gunades sont atteints.