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douleur, premier signe capital, constant, mais cette douleur est souvent bilatérale. Les radiographies montrent ‘des destructions précoces du corps vertébral dans sa totalité. Dans la tumeur maligne péri-apicale, les douleurs sont unilatérales (on a bien signalé récemment un cas comportant des douleurs bilatérales mais ce caractère fut très tardif en fin d'évolution), il y a les signes cliniques et radiologiques de tumeur de l’apex thoracique et les lésions vertébrales inconstantes, ne consistent, lorsqu'elles existent qu’en une simple érosion du corps ou du pédicule des vertèbres de dehors en dedans comme le montrent les diverses observations parlant d’atteinte vertébrale.

Il est logique de penser, devant ce syndrome douloureux radiculaire d’aggravation progressive à une tumeur médullaire comme le fit PANCOAST lui-même pour son premier malade. Une laminectomie fut alors pratiquée sans résultat. Une radiographie de l’apex évitera un examen albumino-cytologique du liquide céphalo-rachidien, une épreuve de Queckenstead, un lipiodol intrarachidien pour infirmer le diagnostic.

Du même ordre d’idée sont les diagnostics dr de pachyméningite cervicale hypertrophique, de plaque méningée tuberculeuse. I sera facile d’éliminer la syringomyélie devant une main d’Aran-Duchenne qui ne sera accompagnée d'aucun des autres signes classiques de cette affection. On ne discutera pas le diagnostie d’anévrysme de la carotide primitive ou de l&sous-clavière.

Enfin, comme le recommandent GUILLAIN et STERNE, il sera nécessaire de pratiquer toujours un exämen hématologique chez ces malades pour ne pas laisser passer les adénopathies des lymphadénies ou de la Maladie d Hodgkin susceptibles dans une certaine mesure, comme le fait a été observé une ou deux fois, de RRRUESR en partie ce syndrome.

Le diagnostic étiologique du Syndrome de Déjérine-

Klumpke que nous avons essayé de tracer montre donc la multitude d’affections qui peuvent faire errer le diagnostic, cependant le gros élément discriminant est constitué, comme nous l’avons déjà dit avec insistance, par la radio- graphie qui devra être faite bien centrée sur le sommet. Le voile plus ou moins dense et plus ou moins étendu qu’elle permettra d’observer est d’importance essentielle, pathognonomique si des lésions ‘osseuses s’y associent. Si l’ombre apicale est seule et accompagnée de quelques signes fonctionnels pulmonaires, il reste à discuter le gros diagnostic avec la tuberculose pulmonaire apicale. L’on sait, depuis les travaux de SERGENT, que la banale pleurite du sommet peut donner un Syndrome de Claude Bernard-Horner et très rarement une atteinte du plexus brachial. Cependant, dans ce cas, un passé pulmonaire existe, net; de plus, il s’agit d’un tuberculeux fibreux dont l’apicalite représente un processus de guérison. On n’observera donc jamais, dans ce rare cas, l’intensité, la mali- -gnité, le caractère permanent et progressif des signes qui caractérisent le cancer de l’apex thoracique.

Nous résumerons en peu de mots le diagnostic du Syndrome de Pancoast et Tobias :

— Devant des signes radiculaires inférieurs da plexus brachial et un Syndrome de Claude Bernard-Horner, on peut affirmer avéc certitude qu’un processus malin est en cause lorsque les signes radiologiques montrent une ombre apicale et des destructions osseuses costales et vertébrales; |

—— En l'absence de lésions osseuses, on peut encore affirmer le diagnostic de tumeur maligne aux: deux conditions suivantes : ,

1° Que les douleurs accusées par le malade soient intenses et d’aggravation progressive;

2° Que les radiographies montrent une ombre dense et homogène de l’extrême sommet,