DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Ayant tracé le cadre de ce syndrôme qui nous amène au diagnostic de tumeur maligne de l’apex thoracique, il nous reste maintenant à en déterminer la cause déclenchante. : ;

La majorité des observations parcourus lui reconnait une origine pulmonaire, c’est dire que tout devra être mis en œuvre pour le dépistage aussi précoce que poss sible de cette néoformation.

La clinique peut nous aider, mais elle se heurte aussi à un. fait important, la grande carence des signes fonctionnels et physiques respiratoires qui ne comprennent que

“de légères modifications de la sonorité thoracique, des

vibrations locales et du murmure vésicülaire.

Très rarement, on a noté la présence de bruits surajoutés tels que râles ou frottements.

Parfois enfin, en complément de ce tableau respiratoire éminemment discret, une toux, une expectoration et surtout une hémoptysie, viendront éclairer le débat.

Mais tous ces signes très inconstants, sont tardifs. C’est dire une fois, de plus l’importance de la radiographie, élément majeur du diagnostic de tumeur maligne pulmonaire qui prend iei nettement le pas sur la clinique. Nous avons déjà longuement insisté sur lopacification apiçale qui, AE peut s’accroître Jusqu'à occuper parfois tout le lobe supérieur. Îl faudra donc la pratiquer systématiquement, devant toute atteinte de ce carrefour constitué par lentrecroisement des filets de la

chaine sympathique cervicale et des éléments du plexus brachial.

La tomographie, rarement employée, peut permettre de dépister à une profondeur variable, une opacification que le cliché d'ensemble ne faisait pas ressortir assez nettement,

Peu de renseignements peuvent être déneades à Ja bronchographie lipiodolée, sauf dans le cas très net d'infiltration du sommet, à ce moment-là, les diverses obstructions empêchent la progression du lipiodol. dans la partie haute du lobe supérieur. Mais la parfaite imprégnation de la bronche supérieure et de ses plus fines rami- Éions n'exclut pas pour cela la possibilité de néoplasme bronchique comme én ont fait l’expérience, FELDMAN, Davipsonn et DANELIUS qui constatèrent ensuite, à la vérification la présence d’un cancer bronchique typique, issu vraisemblablement d’une petite bronche du lobe supérieur.

Pour que la bronchoscopie soit utile, il faudrait que le processus néoplasique ait son primum movens Visible au niveau de la muqueuse de la bronche supérieure.

Dont, autant de moyens cliniques et para-cliniques qui doivent nous aider, mis en place assez tôt, à soupçonner fortement l'atteinte pulmonaire, la plus fréquemment rencontrée.

Mais, à côté de cette origine pulmonaire, il est indiscutable que, dans un certain nombre de cas, la tumeur est d’origine extra-pulmonaire comme le prouvent les comptes rendus anatomiques et surtout histologiques des observations que. nous avons pu rassembler, et celle que nous publions en particulier.

Certes, dans ce cas, le poumon peut être encore atteint secondairement, dant plus difficile et parfois impossible le diagnostic histologique comme nous le verrons, mais il existe des cas où le poumon est absolument indemne, séparé nettement de la tumeur par la plèvre.

ds ME

Est-il alors possible, dans cette catégorie bien nette de tumeurs de l’apex thoracique, d’aflirmer l’absolue intégrité du parenchyme pulmonaire par la clinique et son indispensable complément, la radiographie ?

Il est certain que dans la plupart des observations où le processus tumoral intéresse le poumon, celui-ci arrive un jour ou l’autre à manifester sa souffrance, or dans aucun des cas que nous avons rassemblés, jamais le malade ne présenta le moindre signe pulmonaire. Mais la portée de cet argument discriminant est grandement réduite par le fsit qu’un certain nombre de’ néoplasmes pulmonaires dûment reconnus étaient absolument silencieux au point de vue respiratoire, GUILLAIN et STERNE ont bien insisté sur ce caractère. |

La radiographie peut-elle nous être d’un recours quelconque ? Sans doute la progression de la limite inférieure de l’ombre apicale vers le bas jusqu’à donner parfois une image lobaire est-elle un signe net d’envahissement pulmonaire, sans doute «encore, dans certains cas, l’ombre tumorale restant petite, cantonnée à l’extrême apex sans aucune tendance à s’accroître vers le bas, peut-elle nous permettre, dans une certaine mesure, de croire indemne de toute atteinte le parenchyme pulmonaire; mais ce der- nier signe n’est pas toujours rencontré et est manifestementprisen défaut dans le cas que nous publions. Çe n’était pas un cancer du poumon, pourtant l'ombre radiologique ne paraissait pas tellement bridée puisqu’elle descendait jusqu'à quatre travers de doigt au dessous de la clavicule, conséquence peut-être d’un tassement très important du poumon par la tumeur. rendant ce sommet, pourtant intact, plus opaque aux rayons X.

Il résulte donc de ce qui précède que l’on ne peut affirmer de façon absolue la position strictement indépendante du poumon de la tumeur de l’apex thoracique, à

AS — { peine nous est-il permis de le penser avec réserve lorsqu'on constate l’absence complète de signes pulmonaires associée à une ombre radiologique qui reste cantonnée à extrême apex aux divers clichés successifs.

Pouvons nous espérer, devant cette difficulté majeure pousser plus loin nos’investigations et tenter de découvrir cliniquement et radiologiquement l’origine de cette tumeur extra-pulmonaire en cause ?

Celle-ci peut avoir deux origines :

1° Elle peut être née localement ou

2° Etre une métastase d’un cancer primitif situé en un point quelconque de l’économie.

Dis Dee prémiète catégorie, le seul diagnostic qui ait "été parfois porté est me de sarcome costal en raison de la précocité de l’atteinte costale constatée dans certains cas, mais nous publions une observation de PANGoAsT (Obs. n° 10) pour montrer la grande difficulté de ce diagnostic. Tous les éléments permettant d'affirmer la présence d’un sarcome costal avaient été rassemblés, une intervention fut même pratiquée mais la biopsie qu’elle permit montra qu’il s'agissait d’un épithélioma spinocellulaire ! Un diagnostic de certitude paraît donc très difficilement. ahauble. nous pouvons simplement émettre l'hypothèse d’une tumeur maligne du « suleus pulmonaire supérieur » terme créé par PANCOAST pour désigner le cadre anatomique constitué par les divers éléments de la région.

Dans le cas où la tumeur de l’apex thoracique n’est qu’une métastase il est parfois possible de trouver le point de départ de la tumeur primitive avec une assez grande sureté. ToBrAs constata une fois un cancer du sein maninifeste, STEIN avait bien mis en évidence un sarcome primitif de la diaphyse fémorale gauche, mais la plupart

du temps le cancer primitif est lieu ou même absolument silencieux.

Parfois enfin, comme dans l’observation que nous présentons, il est impossible de savoir si la tumeur maligne apicale est cause ou conséquence des autres manifestations cliniques rencontrées. Notre malade présentait en effet des signes manifestes d’atteinte surrénale avec asthénie extrême, hypotension très nette avec une pression maxima à 8, signes qu’il était difficile de mettre sur le compte de la simple cachexie en raison de leur précocité.

La surrénale était-elle le point de départ d’un processus néoplasique ou le lieu d’une métastase de ce processus alors d’ origine apicale ? La question reste en suspens.

Par ces quelques exemples on voit done la grande. imprécision que la symptomatologie seule, tant clinique que radiologique, fait régner sur l’étiologie des tumeurs extra-pulmonaires déterminant le Syndrome:de Pancoast et Tobias .Elle doit donc céder le pas au diagnostic anatomique et surtout histologique seul capable pour le moment de nous donner le plus grand nombre de renseignements sur la nature et l’origine de ces tumeurs

NATURE ET ORIGINE DES TUMEURS MALIGNES EXTRA-PULMONAIRES QUI CONSTITUENT ù LE SYNDROME DE PANCOAST ET TOBIAS

L’argument de PANCOAST considérant ces tumeurs comme étant toutes nées aux dépens des vestiges du cinquième arc branchial a été bientôt dépassé par les publications ultérieures, et actuellement les comptes rendus anatomiques et histologiques nous permettent de classer ces tumeurs en trois catégories :

1° Tumeurs qui sont des métastases d’un organe plus ou moins éloigné; .

2° Tumeurs nées dans la région de l’apex thoracique constitué en gros par l’angle cosot-vertébral ;

3° Tumeurs d’origine inconnue.

LE Tumeurs qui sont des métastases d'un organe plus ou moins éloigné. — Il existe quelques cas qui permettent d'affirmer l’absolue certitude de cette éventualité, tels sont par exemple la cinquième observation de ToBrAs qui . relate le cas d’un cancer gastrique primitif, de Togras et Irorz à propos d’un cancer du sein (Obs. n° 3), d’un sarcome de la diaphyse fémorale gauche dans la troisième observation de STEIN. Dans ces cas-là, l’histologie fut formelle.

Mais dans bon nombre d’observations, l’origine métastatique de la tumeur de lapex thoracique est simple-

AS

ment probable, c’est ainsi qu’un autre malade de ToBtas venait d’être opéré d’un tératome du testicule que le malade avait depuis l’âge de 13 ans, la vérification n'ayant pas été pratiquée, le diagnostic fut impossible.

Telle autre malade’ de. PANCOAST avait été opérée d’un cancer du col utérin telle autre du même auteur venait de subir un traitement radium-thérapique pour la même affection.

Browper et DE VEER, enfin, constatent à l’examen histologique d’une biopsie « de vastes nappes constituées par des cellules certainement épithéliales ayant une disposition en mosaïque sans formation alvéolaire. Très peu de stroma ». I voient là une similitude d’aspect avec celui de l’hypernéphrome qui a été considéré comme tumeur originelle.

L'aspect histologique de la tumeur supra-rénale de notre malade n’a permis que d’émettre l'hypothèse possible de tumeur primitive de la médullo-surrénale mais sans aucune certitude.

IL Tumeurs nées dans la région de l’apex thoracique.

Il est logique de penser que le cadre osseux de la région peut arriver à donner ce syndrome, ainsi un sarcome des côtes, de l’omoplate, mais les observations connues ne permettent pas de l’affirmer nettement. Ecaz Moniz parla bien én 1926 d’un sarcome de la deuxième côte comme cause du syndrome au grand complet, mais en l’absence de‘biopsie et d’autopsie nous avons déjà vu le peu de crédit qu’on peut accorder à une telle affirmation.

Par contre, PANGANO et SYLVESTRE publient l’observation d’un sarcome authentique des premières côtes, vérifé par biopsie, or, le Syndrome de Pancoast et Tobias n’était pas présent dans ce cas. Cependant cette étiologie nous semble possible, nous croyons utile de la retenir.

La plèvre fut parfois considérée comme point de départ

d’un endothéliome. PANCOAST porta ce diagnostic à propos d’un malade de FREEMAN, mais une meilleure inter-prétation des coupes biopsiques permit d'affirmer qu’il

s'agissait certainement d’un épithélioma spino-cellulaire d’ origine bronchique.

RAIMONDI et PARDAL portèrent encore ce diagnostic après examen biopsique d’une métastase survenue dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale chez un malade porteur d’un Syndrome de Pancoast et Tobias typique. Mais ils n’ont pas apporté une preuve certaine.

Aucune observation ne permet donc encore de conclure avec cretitude à l’existence d’un endothéliome pleural qui se soit révélé cliniquement par le syndrome que nous étudions.

Le diagnostic de sympathoblastome fut porté par Frosr et WoLpaw à propos d’une tumeur qui avait pris naïssance dans le médiastin supérieur, à proximité de l’angle costo-vertébral qu’elle avait ensuite envahi.

BrowDER et DE VEER portèrent une fois le diagnostic de carcinome thymique sans pour cela émettre autre chose qu’une hypothèse.

PFISTER et DELLA SANTA (Obs. n° 2) pensent probable l’origine pharyngée du carcinome pavimenteux qu’ils diagnostiquèrent, mais il est impossible d’avoir la preuve de l’origine embryonnaire de la tumeur. |

Cette étiologie embryonnaire fut fortement invoquée par Friep en 1935 à propos de deux observations qu’il rassemble sous le titre de « Sterno-Clavicular-Branchioma »; dans ces deux cas il s’agissait de tumeurs strictement péri-apicales laissant absolument intacts plèvre et poumon, et tous les autres points de l’économie. Force lui fut donc d’admettre que le cancer était né in situ. L'examen histologique montrait dans ces deux observations des aspects à peu près semblables: la tumeur découverte chez le premier malade était constituée par des

td D

« cellules de taille moyenne reposant sur un tissu conjonctif de densité variable. Par place, les cellules formant des anneaux imitant les structures adéhomateuses; les mitoses sont rares ».

La deuxième néoformation se présentait sous l’aspect « d’un carcinome épithélial composé de cordons et d’ilots de cellulés polygonale et cubique entourées par un tissu conjonctif lache. Les mitoses sont rares ».

FRIED est persuadé que ces deux tumeurs malignes sont des branchiomes, développés aux dépens de la cinquième fente brachiale dont quelques vestiges persisteraient dans la région de l’articulation sterno-claviculaire. L’aspect de la tumeur, dans la deuxième observation surtout, et son mode d’extension le long des vaisseaux et des nerfs, ressemblent beaucoup à l’aspect et au mode d’extension des carcinomes branchiaux plus haut situés. FRIED pense, enfin, que Île développement d’un cancer épithélial dans une zone où n’existe normalement aucun élément de ce type prouve l’origine branchiale de la néoplasie, seuls les vestiges épithéliaux de l’appareil branchial pouvant lui donner naïssance dans une telle localisation.

On comprend que ces arguments tendant à prouver l’existence de branchiomes péri-apicaux ne sont pas absolument convaincants, aussi ces cancers publiés par FRIED et tous ceux qui leur ressemblent doivent-ils être elassés provisoirement dans le groupe d’attente des cancers périapicaux d’origine inconnue,

HI. Tumeurs d'origine inconnue. — C’est dans cette catégorie que nous placerons momentanément le grand Abe de tumeurs dont l’origine extra-pulmonaire n’a pu être étiquetée avec précision, en particulier notre malade dont le diagnostic oscillant entre néoformation sympathique et tumeur de la médullo-surrénale n’a pu être tranché.

US Noms

Pouvons-nous, dans le cas de ces tumeurs d’origine inconnue, faire intervenir un facteur embryonnaire, en l’espèce une origine branchiale pour tenter d'expliquer quelques éventualités ?

PANCOAST a parlé des vestiges de la cinquième fente branchiale mais personne n’a jamais démontré leur existence chez l’homme. Et même si cela était, ces vestiges sont-ils forcément localisés dans cetie région de l’apex thoracique ?

VIALLETON et WENGLOWSKI croient que toute la partie du cou comprise entre la clavieule et l’os hyoïde n’est pas en relation avec l'appareil branchial mais avec la lame pré-péricardique, c’est dire la part de contestation laissée

par l’hypothèse de PANCOAST.

= Les tumeurs malignes primitives du cou sont appelées branchiomes lorsqu’aucun organe voisin ni viscère éloiuné ne les explique, mais cette individualisation n’en est pas plus authentifiée pour cela par un type histologique bien défini: Aucun élément de comparaison n’est donc possible entre les divers types histologiques de branchiomes inexpliqués de lapex thoracique et ces branchiomes à caractères très imprécis.

En réalité, au niveau du cou, l’existence certaine de kystes ou de fistules branchiaux peut permettre de croire davantage à des tumeurs de même origine, mais dans la région que nous étudions, n'est-il pas préférable, comme le pense TeyssiEr, plutôt que d’axer nos regards sur la simple origine branchiale, d’invoquer la possibilité de néoformations développées aux dépens d’autres vertiges embryonnaires aberrants, îlots épithéliaux ou glandulaires, par exemple ?

Observation de M. Jaquet (Alexandre), âgé de 48 ans, service de M. le Professeur Roques, salle Bouillaud, n° 18. |

Ce maladé est hospitalisé le 30 septembre 1947 pour une très grande asthénie apparue il y a quelques mois, mais vraiment très pénible depuis quelques jours seulement. É -

Nous nous trouvons en présence d’un homme maigre, portant nettement plus que son âge et qui paraît épuisé tant physiquement que moralement.

D'un ton las il nous raconte son histoire.

Elle est simple jusqu’en 1946. Ce sujet paraît, en effet, avoir toujours été en bonne santé. Engagé volontaire à la guerre de 1914-1918, il.habite depuis quelques années PAlgérie où il exerce la profession d’employé de banque. On ne relève jusque là qu’un épisode dysentérique en 1940, qui a été traité par l’émétine et paraît avoir été sans lendemain.

Par ailleurs, rien de suspect dans sa famille; il est père de deux enfants de 20 et 22 ans en bonne santé.

En septembre 1946, il y a donc un an, le sujet s’inquiète d’un léger syndrome d'effort avec dyspnée et “sensation de striction du poignet gauche. Puis, brutalement, il présente une crise de.constriction thoracique, nocturne, angoissante et accompagnée de vomissements. La trinitrine,

administrée d’urgence, talme cette crise qui ne se renouvellera pas.

D'ailleurs, à la suite de cet Rent Je malade est hospitalisé pendant un mois à Oran où les phénoniènes semblent être mis sur le compte d’un mauvais fonctionnement hépatique.

Effectivement, dans les mois qui suivent, cet homme reprend son activité. Il est impossible de relever un vrai syndrome d’effort mais, en revanche, il existe des symptômes d’allure digestive, avec appétit irrégulier, digestions pénibles qui, en mars 1947, fait très important, s’accompagnent de scapulalgies droites, irrégulières, survenant une heure et demie environ après les repas et qui durent depuis.

Traité par les extraits hé dés et les pansements intestinaux, il est envoyé en France pour une cure à Cap: vern qu’il suit pendant tout.le mois d’août dernier.

C'est après cette cure que, se trouvant très fatigué, il entre dans le service de Médecine Nord,

En somme, il résulte . cet interrogatoire qu'il s’agit d’un homme de 48 ans qui, depuis un an, présente des phénomènes assez confus avant été mis sur le compte d’un mauvais fonctionnement hépato-intestinal, Nous :retenons toutefois et surtout :

:sonbretu orugise | 1 Juoutossrigieume TT

—— Cette scapulalgie assez mal expliquée, de même que ce syndrome d’angor qui, vue sa brièveté, est difficile à prendre pour un syndrome d’effort authentique.

L’examen général, en revanche, nous :ApPOr te immédiatement des éléments précis :

L'état de maigreur est net, le gril costal nettement visible, et d’ailleurs ce malade pèse actuellement 56 kilogrammes pour une taille de 1 m. 77.

Sur la peau on relève.des vergetures au niveau del’ab-

ip domen; par contre, pas de pigmentation visible sur la peau ni sur les muqueuses.

Dès l’interrogatoire, nous avons été frappés par une inégalité des pupilles, la droite étant plus petite; il y & d te également une légère diminution de la fente palpébrale du même côté; d’autre part, les pupilles sont régulières et réagissent bien : : Il y a donc un Syndrome de Ch Bernard-Horner.

Considérant avec attention le creux sus-claviculaire, le droit nous paraît légèrement comblé par rapport au gauche, cétte impression étant bien plus visible que palpable.

Le ventre est souple, non douloureux, de sonorité normale.

Les fosses lombaires sont libres.

Le toucher rectal négatif.

Le foie non douloureux, déborde de trois travers de doigt le rebord costal mais paraît plus ptosé qu’hypertrophié.

Pas de splénomégalie.

Les gîtes ganglionnaires sont normaux.

1 appareil pulmonaire est normal tant au point de vue

des signes fonctionnels que physiques.

… De même, l’examen du cœur dont les bruits sont bien frappés; le pouls est à 90. En revanche, la tension artérielle est très basse, 8 de maxima,/avec minima imprenable.

L'examen des divers appareils est normal :

— Pas de sucre ni d’albumine dans les urines:

— La formule sanguine est normale.

En résumé. — Malade de 48 ans qui présente, dans un état de cachexie assez avancé, divers signes qui attirent l'attention sur son apex thoracique :

— Une scapulalgie droite de plus en plus tenace;

— Un Syndrome de Claude Bernard-Horner:

SD

— Un début de comblement du creux sus-claviculaire droit dont il est difficile d'affirmer la nature;

—— Par contre, une absence complète de symptômes pulmonaires.

Un examen radiolôgique est alors pratiqué, précédé d’un examen radioscopique qui avait montré : Une opacité homogène de l’apex pulmonaire droit, en bande; le reste des champs pulmonaires et lombre cardio-vasculaire paraissant tout à fait normaux.

Rddihie s

1° Opacité homogène de l’apex pulmonaire droitl débordant en dehors sous la clavicule et terminé vers le bas par une limite nette à quatre centimètres sous l'ombre

de la clavicule.

L’homogénéité de cette ombre paraît toutefois rompue

en son centre par une petite zone plus Rue de la grosseur d’un haricot.

° Il existe, en outre, des lésions importantes des deux re côtes.

La première présentant un trait de fracture à trois centimètres environ de son articulation supérieure: La deuxième paraissant détruite sur cinq à six centimètres de son trajet dans toute sa partie située entre les entrécroisements avec les premier et deuxième ares cos-

taux. ,

Dans ces conditiôns éliminant facilement le diagnostic de tumeur inflammatoire de la région et surtout de Siiple apicalite que la constatation du Syndrome de Claude Bernard-Horner nous avait fait supposer un moment, le diagnostic de cancer paraît seul plausible.

Le diagnostic de cancer de l’apex pulmonaire est donc porté, entrant dans le cadre des faits décrits par PAncoasT et ToBras.

Outre l’envahissement local, il semble exister par ail-

leurs la possibilité d’une métastase surrénale en raison de ce tableau d’asthénie, de fatigabilité extrême, d'hypotension et du fait de l'existence bien connue de ces métastases au-cours du cancer broncho-pulmonaire.

L'évolution confirme ce diagnostie ::

Malgré le traitement radiothérapique institué, d’aïlleurs dans un but à peu près exclusivement psychothérapique, l’état général devient de plus en plus mauvais, sauf une courte période de moindre -fatigabilité (peut-être en rapport avec une série d'extraits surrénaux).

Localement, l’envahissement du creux sus-clavieulaire se poursuit, devenant manifeste à la palpation, le doigt perçoit le comblement du creux sus-clavieulaire par une masse dure, régulière, dont il ne peut fixer les limites.

Les scapulalgies du début persistent, accrues, mais la douleur n’a pas tardé à irradier dans le membre supérieur sous formes de paresthésies d’abord, bientôt après sous forme de douleurs violentes à type radiculaire, intéressant surtout le bord interne du membre supérieur droit.

Ces douleurs sont continues, avec paroxysme déclenchés par la mobilisation, le moindre effort, rebelles aux sédatifs.

La force musculaire diminue considérablement dans le membre douloureux et l’on voit survenir assez rapidement une amyotrophie surtout distale, intéressant les éminences thénar et hypothénar. e

Bref, ce malade présente un syndrome radiculaire ty, piqué au niveau de son membre supérieur droit dont la diminution de force ne tarde pas à se perdre dans un -Lableau d’asthénie de plus en plus poussé.

En revanche, pendant tout le cours de cette évolution. le malade ne présente pas le moindre signe pulmonaire. à peine peut-on parler d’une légère expectoration banale matutinale, qui existe depuis longtemps, le malade étant, un grand: fumeur. De nombreux examens n’ont jamais

ET te

montré la présence de bacilles de Koch dans ces crachats.

L'état général décline de plus en plus, les douleurs : sont difficilement calmées par de fortes doses de morphine et le malade meurt le 1° dééembre 1947, deux mois après

son admission. 7

La vérification va apporter quelques surprises :

1° Le plastron sterno-costal enlevé, le cœur et le poumon gauche sont facilement enlevés et paraissent sains à la dissection. À

À droite, pas de liquide dans la cavité pleurale: le poumon droit apparaît coiffé d’une masse blanchâtre intimément adhérente. Pour lenlever, il faut aborder le creux sus-claviculaire, désarticuler l’épaule, om enlève alors en masse le poumon et une grosse tumeur dure dans son ensemble mais friable au grattage, en voie de nécro-

biose.

La dissection de ce ebibe semé d’flots de désintégration

nécrobiotique et de points hémorragiques est pratique-

ment impossible. L’artère sous-clavière y est difficilement retrouvée, les éléments nerveux ne peuvent l'être. L’adhérence se fait en arrière Jusqu'au plan vertébral, les vertèbres paraissent toutefois indemnes. Pas d’adhérences en avant, au niveau du corps thyroïde, mais les deux premières côtes sont englobées sur une partie importante de leur trajet.

Le poumon, quoiqu’intimément adhérent au bloc cancéreux, paraît ne pas être envahi. En effet :

a) : La dissection des bronches à partir des grosses divisions permet d’arriver en suivant leur lumière jusqu ‘aux plus fines ramifications des bronchioles de lapex:

Bb) La coupe montre qu’on peut suivre le contour pleural que la masse 'cancéreuse semble n’avoir pas débordé;

er 58 —

au-dessous de cette limite pleurale, en effet,-l’apex du poumon est grisâtre, présentant un aspect de dégénérescence inflammatoire simple avec hypersécrétion bronchique, sans cavités d’abcès et surtout sans aspect macroscopique de dégénérescence cancéreuse.

2° La vérification permet de découvrir, en outre : Le foie, la rate, le pénees le tube digestif d’aspect normal.

Mais sur la partie postérieure de la cavité abdominale, ayant envahi en arrière le péritoine pariétal, infiltrant le mésentère en avant, on voit de grosses masses néoplasiques dégénérées, de même aspect et de même consistance que celle du creux sus-claviculaire. L’une d’elles, de la grosseur d’une orange, est hémorragique: en son centre.

Le tissu cancéreux se poursuit dans les fosses lombaires coiffant les deux reins, rendant toute recherche des surrénales impossible, ces dernières paraissent faire partie de la masse néoplasique, partout en voie de nécrobiose. Les deux reins contiennent dans leur zone corticale des nodules d'aspect néoplasique, d'apparition probablement récente, de la grosseur d’un pois à une pièce de cinquante centimes.

À la coupe du rein, la structure du rein elle- -même semble parfaitement conservée.

L'examen des centres nerveux n’a pas été pratiqué.

Compte rendu histologique

(Dà à l’obligeance de M. le Professeur Jacques FABRE, que nous remercions bien vivement, ainsi que son assistant M. le Docteur Boutrssou.)

1° La tumeur apicale/est parsemée de larges plaques de nécrose, le tissu tumoral ne persistant que dans quelques rares plages. À un plus fort grossissement, la tumeur

apparaît comme de structure assez homogène, assez pauvre en tissu conjonctif qu’on trouve surtout abondant autour des vaisseaux; ailleurs, la disposition des fibres collagènes est assez variable, tantôt (et cet aspect se trouve dans les zones. juxta-nécrotiques ou en voie de nécrobiose) le tissu conjonctif est tronçonné en quelques fragments épais sans continuité les uns avec les autres, tantôt au contraire, dans les zones bien conservées, les fibres conjonctives dessinent un réticulum assez complet autour des éléments tumoraux.

Les cellules de la tumeur sont disposées sans aucune systématisation apparente. Leurs noyaux sont assez sensiblement égaux. Les monstruosités nucléaires sont rares. Les noyaux, assez pauvres en chromatine, ne contiennent pas de nucléole. Les caryokinèses y sont rares; en de très rares points, on peut noter une ébauche de disposition en rosette ; même dans les zones à première vue en pleine vitalité sont de nombreux noyaux picnotiques. La lumière d’un vaisseau est entièrement envahie par un bourgeon néoplasique. Les colorations argentiques n’imprègnent aucune fbrille au niveau de cette tumeur.

2° La métasiase rénale présente une structure à peu près identique; simplement en certains points la disposition des éléments est d’aspect ‘essentiellement endocrinoïde. Les éléments sont disposés en travées assez lachement anastomosées, séparées par des formations sinusoïdales. Pas de fibres de réticuline dans la métastase rénale.

3° L’apex pulmonaire est absolument indemne de tout tissu néoplasique.

Conclusions de M. le Professeur J. FABRE.

Tumeur très grossièrement d'aspect sarcomatoïde. Cette tumeur ne rappelle en aucun point les tumeurs malignes du poumon.

CR et

Le point de départ est très difficile à affirmer. Deux hypothèses : # = Tumeur de la médullo-surrénale ?

-— Ou formations sympathiques ?

Il n’est pas possible de se prononcer.

Observation publiée par Ch. Prisrer et R. DELLA SANTA dans la Revue Médicale de la Suisse Romande . . du 25 mars 1947.

Cas N.. P.., maçon, 68 ans.

Au mois de novembre 1944, N... remarque qu'il ne peut se servir de sa main droite sans quelques maladresse. Simultanément apparaissent des douleurs comparables à des brûlures profondes qui partent du poignet droit et irradient vers l’épaule. Ces causalgies résistent à toutes les médications analgésiques, opiacés y compris, et la radiothérapie antalgique reste inefficace.

En janvier 1945, il consulte son médecin traitant pour des points douloureux thoraciques de la région sous-claviculaire droite. Deux radiographies sont alors exécutées, mais à part une légère ombre que lon discerne au sommet droit, et assimilée à un processus’ banal de pachypleurite, elles ne donnent aucun renseignements. Les crachats sont examinés et l’on ne trouve pas de B. K. La vitesse de sédimentation est déjà très accélérée. >

Au mois de mai 1945, on note l’apparition d’un Syndrome de Claude Bernard-Hornér typique à droite.

En octobre de la même année, on assiste à l’apparition de phénomènes imquiétants d'ordre encéphalique, consis-

SRE.

tant en crise de tremblement généralisé, changement. de caractère et hallucinations visuelles accompagnées de confusion mentale.

Le malade entre à la clinique thérapeutique (Professeur BI€KEL) de l'Hôpital cantonal de Genève, le 13 novembre 1945. Nous constatons que N... présente un état de cachexie déjà avancé. Il existe une légère fébricule, le pouls est à 70, la pression artérielle est à 18,5-11,5. Le malade est désorienté. La museulature du membre supérieur droit est atrophiée, en particulier la main droite est le siège d’une myatrophie du type Aran-Duchenne. Le réflexe stylo-radial droit. est diminué. Il existe une parésie importante à ce niveau, ainsi qu'une hypoesthésie globale. Au courant faradique, les muscles de Pavant-bras et de l’éminence thénar sont hypoexitables.

Les colonnes cervicale et dorsale ne sont pas douloureuses à la percussion, mais la pression ad maxim réveille une certaine sensibilité au niveau de C7. La mobilité de ce segment vertébral est satisfaisante. Nous notons encore la présence d’une légère rétraction de la ceinture scapulaire, et d’une boursouflure molle, indolente, siégeant sur la première côte en avant.

Le Syndrome de Claude Bernard-Horner est caractéristique du côté droit. L’examen physique du système pulmonaire ne révèle absolument rien d’anormal. On ne ‘constate rien d’anormal. On ne constate aucune matité ni aucun signe adventice au sommet du droit. La respiration est diminuée de façon globale.

L’exploration radiologique de la région cervicale met en évidence une destruction grossière affectant-la dernière vertèbre cervicale et les premières vertèbres dorsales, La partie postérieure des côtes supérieures est aussi atteinté par ce processus destructif, Cette destruction de l'encadrement osseux de la région domiale droite est

ÉD

opéré par une formation tumorale de la grosseur d’une mandarine, au pourtour nettement délimité.

Un frottis du produit de la ponction de cette tuméfaction costale, facilement accessible, nous permet de poser le diagnostic de métastase de tumeur maligne, sans pouvoir en déterminer précisément la nature, les cellules néoplasiques présentant une atypie manifeste.

Une ponction lombaire nous fait fortement suspecter une dissémination néoplasique encéphalique, étant donné une forte dissociation albuminocytologique.

Les examens chimiques du sang sont pee caractéristiques.

L’examen de la moëlle nul est resté négatif, de même la numération globulaire. La vitesse de séimental tion globulaire est accélérée.

Un essai de radiothérapie antalgique et destructrice échoue. Le malade se cachectise à vue d œil et meurt fin

février 1946.

; Diagnostic anatomique.

Carcinome tu type pavimenteux du creux sus-claviculaire droit envahissant la colonne vertébrale, les premières côtes et la plèvre du dôme droit. Métastases dans le rein gauche, la thyroïde et la surrénale droite. Il a été impossible de retrouver le ganglion sympathique cervical inférieur et spécialement le :ganglion étoilé dans cette énorme masse tumorale infiltrante.

Conclusion.

. .] . # Fr Tumeur extra-pulmonaire d'origine pharyngée pro-

bable.

Résumé d une observation publiée par Torsras et Irotz ? en 1937.