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B) La symptomatologie thoracique.

Comme nous ne décrivons que le cadre du Syndrome de Pancoast et Tobias, nous n’envisagerons pas ici les signes pulmonaires possibles que nous nous propesons . de développer au cours du diagnostic étiologique. Disons tout de suite cependant qu’il est rare que, même en pleine période d’état, le poumon manifeste sa souffrance d’une façon quelconque. Par contre, toutes les causes déterminant ce syndrome peuvent créer, au niveau de la paroi thoracique, certaines modifications dont la description entre bien dans le schéma évolutif que nous essayons de tracer. à

1° Paroi thoracique antérieure. — Au niveau de la fosse sus-claviculaire, on peut noter parfois un comblement plus ou moins perceptible, dû le plus souvent à un ou plusieurs ganglions parfois individualisablés, parfois fondus en une masse unique, dure, douloureuse à la pression. Mais ce signe est inconstant ou tardif.

2° Paroi thoracique postérieure. — Aussi inconstante est la tumeur paravertébrale dont ToBras faisait un des signes essentiels du syndrome et qui s’est avérée en réalité secondaire. Cette tuméfaction occupe la’ fosse sus-épineuse et le tiers supérieur de l’espace interscapulo-vertébral. Au début, la partie haute du thorax apparaît soufflée d’un côté, les reliefs et les dépressions y étant moins marqués que du côté opposé. Plus tard, la tumeur paravertébrale se développant, elle. prend un aspect arrondi très visible, bombant dans le coin interne de la fosse susépineuse., À la palpation, elle apparaît dure, souvent très sensible, faisant corps avec les masses musculaires profondes, mais toujours indépendante de la peau qui glisse sur elle.

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Elle est, en général, d’apparition tardive car, pour arriver à se développer dans les tissus mous de cette région, la tumeur de l’apex thoracique doit détruire les arcs postérieurs des premières côtes et franchir les premiers espaces intercostaux. è

Cette tumeur est parfois accompagnée d’un certain degré de contracture douloureuse des muscles de la partie haute du thorax en arrière, signe qui traduirait, pour Togras, le début de l’envahissement des muscles de la gouttière vertébrale.

A côté de ces signes extérieurs, il en est d’autres plus importants parce que plus fréquents, signes qui, pour une grosse part, contribuent à affirmer la nature maligne du processus en cause. Nous voulons parler des signes radiologiques.

SIGNES RADIOLOGIQUES.

Ce que la radioscopie ne permet que vaguement d’observer, la radiographie lé précise en montrant un symptôme de première importance, presque pathognomonique (une ombre plus ou moins dense et plus ou moins étendue qui coiffe exactement le dôme pleural). Ce signe, venant après la cohorte de signes radiculaires et sympathiques que nous venons d’énoncer, suffit presque, d’après ce que nous avons constaté dans les diverses observations, pour affirmer l’évolution d’un processus malin au contact de la coupole pleurale.

Nous avons déjà parlé de la possibilité d’un mince croissant sombre siégeant à l’extrême sommet pulmonaire au cours de la période de début.

Cette ombre aura une évolution très. ble suivant le processus en cause et pourra, soit rester stationnaire, soit s'étendre vers le bras comme des clichés successifs

permettent de le constater, soit s’épaissir de plus en plus dans la région sus-claviculaire dont elle peut envahir parfois les parties molles.

En résumé, « ombre apicale, dense, homogène, à limite inférieure nette », telle est la constatation radiologique la plus fréquente et la plus importante.

La radiographie permet de se rendre compte d’un autre élément précieux de diagnostic : L’atteinte osseuse costale ou vertébrale. Souvent les côtes sont atteintes les premières dans leur segment postérieur, au niveau des trois premières. La lésion siège souvent au col de la côte. près de l'articulation costo-vertébrale. Et allant de plus en plus vers l’extérieur, le processus arrive à détruire jusqu’à la moitié postérieure de l’are costal.

Plus tardivement, les premières vertèbres dorsales et quelquefois les dernières vertèbres cervicales seront à leur tour atteintes. Les apophyses transverses, au contact de la côte, sont.les premières détruites, puis les corps vertébraux sont à leur tour lésés depuis la simple érosion superficielle sans grandes conséquences jusqu’à l’effondrement.

Voici donc décrits les signes du Syndrome de Pancoast et Tobias; les éléments les plus importants et les plus constants sont les douleurs de l’hémi-ceinture scapulaire irradiant au bras, les signes oculo-pupillaires et l’ombre radiologique apicale. Leur aggravation constante permet d'en affirmer le groupement comme preuve quasi-certaine d'un processus tumoral malin de l'apex thoracique.

Il est rare qu'un amaigrissement assez important ne soit observé à cette période comme dans toute tumeur maligne, mais les vrais signes de cachexie cancéreuse ne seront observés que dans la phase suivante.