TRAITEMENT CHIRURGICAL

I.— La sympathectomie péri-artérielle (opéralion de Leriche).

Historique. — La chirurgie du sympathique remonte à une trentaine d'années. Inaugurée par Jaboulay et Jannesco en 1896, elle connut, sous l'impulsion de ses promoteurs, une ère de gloire et de prospérité. Mais à cause des résultats inconstants et des complications graves, les espoirs qu'elle avait fait naître parurent s'éteindre.

Nos connaissances sur le sympathique péri-artériel sont assez étendues grâce aux travaux de Leriche, qui a eu le grand mérite de prouver que, pour modifier le régime sympathique des membres et des viscères, 1l suffit d'agir sur le sympathique péri-artériel. C'est à cette libération artérielle qu’il donna le nom de sympathectomie péri-artérielle. Leriche la pratiqua pour la première fois en 1914. Elle mérite bien de porter son nom, car elle ne doit pas être confondue avec la dénudation artérielle telle que préconisait et pratiquait Jaboulay, dont l’échec a conduit Leriche à penser que pour agir le mieux sur le sympathique périphérique, il fallait intervenir sur sa terminaison même au lieu d'agir sur le tronc nerveux, intervention qui consistait à enlever une partie de l’adventice au niveau où le sympathique s'épanouissait en plexus de distribution, Elle était donc plus sûre et plus précise.

Durant la guerre, cette opération ne fut recommencée qu’en 1917 par Veillet. Depuis lors, la sympathectomie péri-artérielle a ouvert des horizons nouveaux dans la thérapeutique chirurgicale; au fur et à mesure qu’elle était modifiée et complétée

Le

par les ganglionnectomies et ramicotomies, on l'a appliquée dans les affections de plus en plus diverses.

La maladie de Raynaud, ayant un trouble sympathique comme substratum, est très justifiable de cette opération. Cette idée, Leriche l'avait émise en 1913. Nous allons maintenant préciser sa valeur pratique dans le traitement du syndrome qui nous occupe.

Technique. — En dehors des cas exceptionnels, l’anesthésie locale est toujours indiquée. L'anesthésique est infiltré avec grand soin dans la gaine commune des vaisseaux dont la manipulation et l’incision sont sans cela douloureuses. La résection de l’adventice artérielle, quand la gaine a été bien anesthésiée, est absolument indolore. :

L'opération ne nécessite aucun outillage spécial. Il est seulement commode d'avoir un petit bistouri d'oculiste, une très fine pince à disséquer sans grifte et des pinces de Terrier.

L'incision est celle de la voie d'accès des ligatures des artères des membres. La peau et les aponévroses étant incisées, on tombe sur les reliefs musculaires pris pour repères; on les récline, par exemple Le couturier au triangle de Scarpa. On découvre ainsi le faisceau vasculo-nerveux que l’on expose largement sur une étendue de 10 à 15 centimètres.

La libération de la gaine vasculaire fibreuse conduit au dégagement et à l'isolement de l'artère reposant sur un plan résistant. L'artère sera minutieusement dissociée d'avec la veine, lorsque celle-ci est adjacente, et la dénudation se poursuivra sur toute la hauteur de l'incision pratiquée. Les branches collatérales, si on les trouve gênantes, sont sectionnées entre deux pinces et ligaturées avec catgut n° 00 pour éviter l'hémorragie susceptible d'aveugler le champ d'opération.

L'artère étant dénudée, on soulève légèrement, à l’aide d’une pince mousse, un pli celluleux mince que la pointe du bistourt incisé en décollant. La gaine péri-artérielle étant ainsi incisée, on accroche chacune deslèvres de l’incision avec une pince et on engage doucement sous le tunnel celluleux doublant l'artère en

avant, le bec de la sonde canulée dans la rainure de laquelle glisse le bistouri. On pousse ainsi le clivage sur toute la longuéur désirée. Le dépouillement de la gaine celluleuse se poursuit tant sur la paroi antérieure que sur la paroi postérieure.

On observe fréquemment un léger saignement en nappe des vaso-vasorum; ce saignement s’arrêle dès Le début du décollement. En même temps, on assiste au blanchiment de l'artère qui devient opalescente, nacrée, à sa diminution considérable de volume et à sa contracture segmentaire, telles que les ondes systoliques passent en soulevant la paroi en masse.

Le dépouillement de cette gaine celluleuse est habituellement insuffisant, et on doit Le compléter par la résection de l’adventice proprement dite qui reste accolée à l’artère et dont l'épluchage est un temps dangereux. Cet épluchage, on le pratique doucement à la pince mousse et au bistouri qui enlève de minces lambeaux pellucides. La résection de l’adventice postérieure est très délicate en raison des difficultés et du danger que l'on a à manier l’artère.

Après la résection de l'adventice, le vaisseau a un aspect typique : contracté, mince comme un cordon de fouet, ses parois sont luisantes, glissantes, et le calibre est infiniment imférieur à celui des segments arlériels sus et sous-jacents.

En fin d'opération, la plaie est fermée d’une façon habituelle : surjets aponévrotique ef musculaire, agrafage ou suture cutanée aux crins (Mathey Cornat).

Constatations opératoires. — L'acte opératoire lui-même se présente dans des condilions variables selon les sujets, selon les régions et les lésions de l'artère. La technique décrite ci-dessus est pratiquée sur une artère anatomiquement normale. Elle peut être très ardue quand le vaisseau est scléreux ou athéromatenx. Dans tous les cas, elle exige ‘de la minutie et de la précision et si l’on peut exécuter très vite les premiers et les deuxièmes temps de l'opération, il est indispensable de ne pas sacrifier la sécurité à [a rapidité, à partir du moment où l’on aborde la gaine vasculaire jusqu'à celui où l’artère est complètement dépouillée.

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La sympathectomie est plus difficile et certainement moins parfaite quand on l'exécute sur un segment artériel pourvu de - branches importantes, qu’on ne peut sans inconvénient sacrifier, ou voisin d’une bifurcation, par exemple, la fémorale à son origine, la poplitée et l’humérale au pli du coude.

Quelle doit être la longueur de cette résection de l’adventice ? Il n'y à pas de doctrine bien arrêtée sur ce point. On a fait des sympathectomies allant, selon les cas, de 3 à 10 centimètres, généralement 8 centimètres, On a fait aussi des sympathectomies étagées décortiquant à quelques semaines d'intervalle deux portions de la même artère plus ou moins distantes. À première vue, il semble assez logique d'augmenter l'étendue de la sympathectomie pour atteindre un plus grand nombre de filets nerveux. Mais l'observation des faits ne semble pas prouver que le raisonnement soit exact, car la longueur de la sympathectomie ne nous a pas paru avoir la moindre influence sur les résultats attendus de l'opération. Les sympathectomies étagées ont peut être une autre portée.

Sur la technique de la décortication, il y a aussi quelques remarques à faire. Certains auteurs, Heitz en particulier, décrivent une opération méthodique dans laquelle l’adventice est enlevée en une lame cylindrique continue, et il est vrai que quelquefois l'opération peut se réaliser ainsi, mais c'est tout à fait l'exception et on a pu faire cette exérèse continue rarement. Souvent le départ est bon, puis le feuillet mince que l’on tient dans la pince se déchire et la résection se poursuit irrégulièrement par l’ablation de lambeaux plus ou moins larges.

La décortication postérieure, si l'artère n’est pas très malade et a été bien isolée, ne paraît pas très malaisée. En tirant sur une compresse passée sous le vaisseau, on le fait tourner d'un côté et de l’autre de manière à rendre accessible sa face profonde.

Jusqu'où doit-on pousser la décortication?Commentsait-on opératoirement qu'on a réellement fait une sympathectomie périartérielle? C'est là une grosse question difficile à résoudre. Il est admis que l'opérateur est guidé dans sa besogne par les

LR ROUES

signes suivants : l'artère se contracte fortement, les battements disparaissent; sous l'effet du sérum chaud, elle se blanchit et sa paroi feutrée laisse voir les derniers débris à enlever de l'adventice. Les choses se passent ainsi très souvent. Mais cette contraction ne peut être considérée comme le test suffisant et nécessaire d’une sympathectomie bien faite. D'une part, il y a des artères qui font les spasmes dès qu'on les touche et bien souvent avant que l'opération ne soit terminée. D'autre part, certaines ne changent à aucun moment, si poussée que soit leur décortication. Et il serait assez aventureux de dire qu'en pareil cas l'opération n’a pas été réalisée car même dans ces conditions il arrive qu'elle soit efficace.

Quant à la disparition des battements, on peut dire qu'ils ne s’observent pas souvent. Certaines artères scléreuses et plus où moins thrombosées ne battent ni au commencement ni à la fin de l'opération. Assez rarement les pulsations initiales ont diminué d'amplitude. Souvent, au contraire, elles ont paru s’accentuer nettement.

Le sérum chaud est simplement commode pour assurer plus de régularité à la résection, mais il n’a pas d’autres intérêts. Deux phénomènes signalés par Leriche nous ont paru assez habituels, c'est l'aspect moniliforme pris peu à peu par le vaisseau et une sorte de rosée sanguine qui perle sur sa paroi plussou moins blanchie par le dépouillement.

En fait, il n'y a aucun moyen sûr de savoir au cours de l'opération si on a enlevé une couche suffisamment épaisse de paroi artérielle, c'est-à dire, en somme, la totalité de l'adventice. Dans la paroi d'une artère, il n'y a pas entre les tuniques externe et moyenne de différence de texture macroscopiquement nette qui permette de se repérer exactement et on ne sait jamais si le plan de clivage assez artificiel qu’on suit est bien à la limite des deux tuniques.

On comprend que certains opérateurs s'égarent dans le dépouillement de l'artère et la déchirent ou l’amincissent tellement que celle-ci se sphacèle au bout de quelques jours. On s'explique de même que des opérateurs plus prudents ne fassent

que ce que Leriche appelle « la sympathectomie d'intention ». IL est parfois difficile de se tenir dans le juste milieu. L'opération. ne paraît pas aussi simple et facile que donnée dans maintes descriptions, en particulier dans des cas des artères artérioscléreuses.

Il arrive très souvent que la gaine commune soit d’une densité tout à fait anormale, soudant en bloc l'artère et la veine avec leurs branches et nerfs satellites. L'isolement de l'artère,

quoique facilité par l'infiltration anesthésique, est pénible. Si on préjuge l'accident grave inévitable, il vaut mieux s'abstenir, se reporter plus haut, si. on a la place ou si on a des craintes sur la solidité de l'artère, renoncer à l'opération et se borner, à la façon de Sampson Handley, à injecter de l'alcool dans la

“gaine à l’aide d'une fine aiguille obliquement introduite dans

l'adventice ou à la façon de Lauwers qui préconise le badigeonnage à l’ammoniaque de l'artère.

Dans le traitement du syndrome de Raynaud par la sympa- : thectomie, nous nous inspirons de la juste remarque de Leriche (Gazette des hôpitaux, 1927) au sujet des ramicotomies et ganglionnectomies. Le choix d’une opération donnée doit être exclusivement déterminée par une exacte appréciation de la topographie des lésions, de leur ancienneté, de leur gravité. Le principe étant d'agir en amont, on peut dire qu'à lésion récente localisée et sans désordre profond convient la sympathectomie péri-artérielle et qu'à lésion diffuse ancienne à grands désordres doit s'appliquer la ramisection qui frappe plus loin et plus fort. D'autre part, il faut toujours choisir l'opération la plus élective et la moins mutilante. Il ne faut pas sacrilier les ganglions, organes dont nous ne connaissons pas Jes fonctions sous prétexte de commodité ou de plus grande certitude; leur sacrifice expose à de graves mécomptes.

Résultats postopératoires. — À la vaso-constriction locale observée au cours de l'opération succède, dans les quatre’à six heures qui suivent, une vaso-dilatation secondaire périphérique

Las

intense qui atteint son maximum du troisième au sixième jour dans la région malade. L'opéré accuse une sensation de chaleur et de démangeaison en même temps que la douleur exaspérée par la vaso-constriction s'atténue considérablement. La température locale est nettement augmentée ; il en est de même de l'amplitude des oscillations artérielles par chute de la minima et hausse de la maxima; le pouls périphérique affaibli après l'intervention devient plus plein et plus bondissant qu'avant l'opération. Un examen cytologique du sang permet de constater une hyperleucocytose de type défini. Par la thermométrie cutanée et l'oscillométrie, on peut suivre l'évolution qui dure de deux à trois semaines, au bout desquelles la réaction vaso-dilatatrice fait place à un retour progressif à l’état antérieur, même une régression circulatoire qui dépasse l’état antérieur.

L'effet favorable de la sympathectomie péri-artérielle ne reste pas toujours localisé au membre opéré, mais se propage vers le côté opposé, et c'est pourquoi après un échec d'une opération on doit en pratiquer une autre sur le membre opposé et même, si la deuxième échoue, il ne faut pas se décourager et on peut intervenir une troisième fois sur un membre hétérologue jusqu'à ce qu’on obtienne les résultats désirés.

Mécanisme d'effet de la sympathectomie péri-artérielle. — Cétte opération paraissait avoir un mécanisme difficile à comprendre et beaucoup d'auteurs ont essayé de l'expliquer par une interruption des voies exeito-motrices sympathiques et une paralysie des vaso-moteurs en aval; mais cette hypothèse ne pouvait pas s'appliquer aux faits maintes fois observés. Récemment, les recherches de Guillaume, basées sur des données anatomiques, expérimentales et cliniques, sont arrivées à une conception que l’action de la dénudation artérielle porte non pas directement'sur les voies centrifuges du sympathique, mais sur les voies centripètes, nerfs vaso-sensitifs, et par condition antidromique et axon-réflexe d'une part, par arc réflexe long intramédullaire d'autre part, engendre des modifications cireulatoires, non seulement dans le membre opéré, mais dans tout