OBSERVATION VIII

RaAmoNo.

Sympathectomie péri-humérale. Résultat bilatéral. Le cas n'a pu être suivi que pendant quelques mois.

L..., 36 ans, éthylique et fumeur, est, en outre, ancien syphilitique, ainsi que le prouve l'existence d’une double leucoplasie labiale commissurale. /

Il présente un très beau type de ce que nous avons décrit sous le nom de syndrome sympathique. Poussées congestives de la face, bourdonnements el vertiges avec l'intégrité de l'audition, tremblement des extrémités, exagération marquée des réflexes lendineux, tendance à l’asthénie, etc. Ce syndrome remonte à cinq ans environ. .

En septembre 1917, il remarque que le refroidissement des extrémilés s’accusait de plus en plus, si bien que le matin au réveil, après sa toilette à l’eau froide, ses doigts devenaient exsangues pendant un quart d'heure environ, puis cyanotiques. En octobre, la température extérieure étant plus froide, les accidents d’asphyxie des extrémités se reproduisirent de plus en plus fréquemment au cours de la journée à la moindre exposition au froid. Notons, en passant, cetle associalion du syndrome sympathique et de la maladie de Raynaud, associalion relativement fréquente.

En novembre 1917, les crises d’asphyxie débutent au SEAT après le lavage des mains à l’eau froide et se répètent plusieurs fois dans la‘journée; chaque crise dure une demi-heure environ. Le malade éprouve tout d'abord des fourmillements au bout des doigts, surtout de l'index et des médius, puis il constate que tous les aoigts blanchissent et deviennent complètement froids et insensibles. La moitié de la main participe au processus vaso-constrictif. Au bout d’un quart d'heure environ, la blancheur fait place progressivement à une

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cyanose violacée qui persiste un quart d'heure, puis tout rentre progressivement dans l’ordre.

Pendant la crise, le pouls se ralentit légèrement et passe de 64 à 56 battements à la seconde; la tension tend à monter : 14,5 avant et 45,5 pendant la crise.

A part un léger retentissement aortique diastolique, le cœur est normal. L'examen de tous les autres viscères ne dénote aucune anomalie. Seuls les plexus brachiaux sont légèrement sensibles à leur origine cervicale, de même le plexus aortique. Il ne s’agit pas de crise angineuse vraie, mais seulement d’une sensa'ion de pesanteur précordiale à l'effort prolongé et à la marche un peu rapide.

Le 18 décembre, la sympathectomie péri-humérale est praliquée par M. Gernez sur le bras droit, le malade étant gaucher. Anesthésie chloroforme.

Les suites opératoires sont exactement les mêmes que celles signalées par Leriche : vaso-constriction d'une durée de quatorze heures et puis une vaso-dilatation suivie-de rougeur, de chaleur et de gonflement des doigts et de la main du côté opéré.

Nous allons étudier maintenant les phénomènes circulatoires sensilifs et moteurs observés chez notre malade depuis l'opération jusqu’à sa sortie, deux mois plus tard, au niveau de la main droite.

1° Phénomènes circulaloires : Les doigts et la main tout d’abord sont atteints d'un gonflement assez dur, sans godet à la pression, avec rougeur et chaleur marquée. Lejgonflement diminue peu à peu, mais persiste encore très atténué à la sortie, les plis articulaires étant moins marqués à droile qu'à gauche. La rougeur s’atténue assez vite et fait place à une teinte rosée uniforme, constante avec la teinte rouge sombre de la main gauche. La peau est un peu plus chaude à droite qu'à gauche. La tension artérielle radiale est la même aux deux poignets (13,5 et 9); au Pachon l'amplitude deslbscillations de l'aiguille est identique (4 centimètres). Il semble que la tension artérielle ait légèrement diminué.

Résultat éloigné, cinq mois après : nous avons revu le malade ces jours-ci; il n'a jamais plus eu la moindre crise d’asphyxie depuis cette époque. La guérison est complète.

2° Phénomènes sensilifs : Immédiatement après l'opération, le

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malade éprouva quelques troubles sensitifs assez curieux; de temps à autre, pendant la journée, il ressentait pendant quelques secondes les crises de fourmillements suivies de sensation de brülure profonde au bout des doigts, avec parfois élancements analogues à ceux d'un panaris. Puis tout rentrait dans l’ordre objectivement; il existait d’autres phénomènes sensilifs portant uniquement sur les trois premiers doigts ; à l1 face dorsale des deux dernières phalanges, diminution, des sensibilités tactile, thermique et douloureuse ; à la face palmaire, ablation complèle de ces mêmes sensibilités. Lors de notre dernier examen, tous ces troubles avaient disparu, sauf peutêtre au niveau de l'index où les perceptions élaient encore légèrement atténuées. .

3° Phénomènes moteurs : Immédiatement après l'opération, les trois premiers doigls se présentèrent paralysés en extension. En quelques jours, le pouce reprit tous ses mouvements; la récupération pour l'index et le médius est beaucoup plus longue : deux mois pour le médius et cinq mois pour l'index. S'agit-il là d’un pincement accidentel du nerf médian au cours de l'opération, ou de troubles physiopathiques semblables à ceux décrits par Babinski au cours de quelques plaies de guerre? L'évolution générale de ces troubles uous paraît plutôt pencher vers la seconde hypothèse.

À l'avant-bras, il n’y a aucune réaction. Cependant, le sympathique cutané à ce niveau jouit d’un certain degré d'hyperexcitabilité : raie blanche et chair de poule. Il est curieux de constater cette dissociation des réactions sympathiques à la main et à l'avant-bras. Mais le fait ne doit pas nous surprendre. Le sympathique des membres suit deux voies : celle des vaisseaux et celle des nerfs sensitivomoteurs. L'opération a supprimé la première, mais non la seconde, de sorte que celle-ci continue à transmettre à l'avant-bras et au bras le tonus sympathique. Il est vraisemblable que l'innervation de la main suit plutôt la voie vasculaire; celle de l’avant-bras la voie nerveuse.

Côté non opéré : Un autre résultat curieux de l'opération s'observe du côté non opéré. La main gauche continue pendant deux mois à être le siège de quelques crises, malgré la rigueur de la température; les crises disparaissent complètement, la main cependant ayant une

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teinte rouge violacé contrastant avec la coloration rosée de la main opérée. 11 est donc possible que par réflexe l'opération unilatérale soit suffisante en pareille Circonstance pour amener la guérison complète de la maladie de Raynaud.

Il est bien entendu que beaucoup d'asphyxies locales ayant une tendance spontanée à la guérison, l'intervention chirurgicale ne saurait s'appliquer qu'aux cas graves ou ayant une tendance à la chronicité.

OBSERVATION IX GABRIELLE et ROUQUIER.

Sympathectomie péri-humérale pour maladie de Raynaud à forme grave. Guérison suivie pendant deux mois et demi.

Il s’agit d’un jeune soldat de 21 ans dont les antécédents ne méritent pas de retenir l'attention. Il est’facile de se rendre compteen l'interrogeant qu’il présente depuis de longues années tous les symptômes d’une maladie de Raynaud généralisée à forme fruste. Son nez, ses oreilles et ses mains ont toujours été sensibles au froid; ils devenaient très facilement violets en hiver, en même lemps qu'il éprouvait à leur niveau une sensation désagréable d’engourdissement ou de cuisson. Depuis le mois de janvier, sans cause apparente, ces troubles se sont aggravés au niveau de la main gauche, si bien que le malade a fini par ne plus pouvoir s’en servir. Les troubles du côté droit sont restés sensiblement stationnaires.

À son arrivée, vers le milieu de mai, dans le service de l’un de nous, la main gauche est considérablement œdématiée aussi bien sur sa face palmaire que sur sa face dorsale. Mais on ne peut provoquer de godet par pression à son niveau. Les téguments sont violacés ; au niveau de la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et du médius, existent de petites phlyctènés ou petites zones de nécrose épidermiques sans sérosité. Les doigls sont infiltrés comme la main elle-même. Tous les mouvements actifs sont impossibles à leur niveau. Les mouvements sont très limités. Le malade ne sent plus sa main, qui lui paraît morte, mais ne souffre pas. On constate, d'autre part, une anesthésie à peu près totale des parties atteintes. La sen-

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sibilité redevient normale à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l’interligne radio-carpien. L’abaissement de la température locale est important; la main gauche est constamment froide et la différence de la température avec la droite est considérable.

Les pulsations de la radiale possèdent une amplitude normale de tous les côtés. Au Pachon, le brassard élant appliqué au-dessus du pli du coude, la tension artérielle se montre un peu plus élevée du côté droit que du côté malade et l'index oscillométrique est également diminué. :

Le sujet se présente, d'autre part, comme ‘un petit sympathicotonique; la moindre excitation périphérique détermine d'importantes variations de la tension maxima ou minima comme à l'index oscillométrique.

La sympathectomie est pratiquée sur l'humérale gauche, presque sur toute la hauteur du bras.

Presque aussitôt après, la coloration de la face dorsale de la main commence à changer; de violette elle tend à devenir rose et la température locale s'élève considérablement. Quand le malade est revenu dans son lit, la main est chaude; quarante-huit heures après, l’æœdème a complètement disparu; les mouvements redeviennent normaux, ainsi que la sensibilité.

Quinze jours après l'intervention, le malade se sert presque normalement de sa main dont la force musculaire est cependant très diminuée par comparaison avec celle du côté opposé. Elle est toujours sensible à l’action du refroidissement et la température est légèrement inférieure à celle de la main droite. La tension est sensiblement égale des deux côtés, peut-être un peu diminuée du côté gauche. En revanche, l'index oscillométrique est généralement faible de ce côté quand on n’a pas provoqué de réflexe v'so-moteur à ce niveau. Les oscillations sont très petites et ne dépassent pas une division de la graduation de l'appareil de Pachon.

Dans ce cas, les résultats immédiats sont très bons; mais en ce qui concerne les résultats éloignés, il est logique de faire des réserves.

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OBSERVATION X BRESSOT.

B..., militaire. Guérison datant de onze mois.

Ce malade est envoyé à l'hôpital pour maladie de Raynaud. Ce qui, attire l'attention, ce sont les crises d’asphyxie et de syncope locales des extrémités des deux membres supérieurs, des oreilles et des deux ailes du nez. Elles durent plusieurs heures, se répètent tous les jours et souvent deux fois par jour. Durant la crise, les deux mains | et les poignets prennent un aspect marbré; par place, il y a des zones bleuâtres, d’autres lie de vin; à côté, la peau à une teinte cireuse ; ces phénomènes s'arrêtent à l’avant-bras. Les deux ailes du nez et les oreilles, particulièrement au niveau du lobule, sont le siège d’une teinte asphyxique violacée caractéristique.

Au palper, on a l'impression de toucher de la glace.

Le froid augmente d’ailleurs nettement les phénomènes.

En période d'asphyxie, le malade accuse des fourmillements douloureux et un engourdissement notable.

Tandis que pendant les crises il y a au niveau des régions atteintes une hypoesthésie nette, il n’existe en dehors d'elles, aucun trouble de la sensibilité, pas de trouble de la motilité. Sujet vigôureux; l'examen somatique entièrement négatif, tant au point de vue clinique que radioscopique. |

Urines : Ni albumine, ni sucre. Wassermann négatif.

Tension artérielle : Droit, Mx, 12; Mn, 7; gauche, Mx, 12,5; Mn, 7.

Formule leucocytaire et hématique normale.

Traitement médical. — L'air chaud et l'adrénaline n’amènent aucun résultat. Fait intéressant, la tension n’augmente pas après l'injection d’adrénaline.

Trailement chirurgical. — Le12 novembre 1922, on fait d'abord une sympathectomie péri-humérale droite à la partie moyenne, d’une étendue d’une dizaine de centimètres. Même intervention à gauche. La contraction artérielle des deux côtés a été très intense.

Pendant quelques heures, le pouls radial semble diminuer d’amplitude des deux côtés. Puis, pendant vingt-quatre heures, il y a

Plaine

une vaso-dilalation intense avec chaleur et rougeur des téguments. Enfin ces derniers reprennent leur coloration normale.

Sort de l’hôpitalle 17 janvier. A ce moment, la tension au Pachon : droit, 11-17; gauche, 11-6.

Durant son séjour à l'hôpital qui dura deux mois, nous n’avons plus remarqué aucune crise vaso-motrice au niveau des deux membres supériears. Quand nous soumeltions.notre malade au froid, on observait une légère teinte cyanotique disparaissant rapidement et ne s’accompagnant plus ni d'engourdissement ni de fourmillement ni de cette sensation d'empâtement qui faisait ressembler les doigts à des boudins violacés.

Par contre, au niveau des ailes du nez et des lobules des oreilles aucun changement; les crises asphyxiques ont continué à se produire avec la même intensité. Le surlendemain de l'intervention, nous assistions à une crise très nette au niveau des ailes du nez et des lobules des oreilles qui étaient glacés, alors queles mains, en pleine vaso-dilatation, formaiént un contraste frappant. Exposé au froid, le malade sentait encore des fourmillements et des douleurs au niveau des zones atteintes des membres supérieurs.

Nous avons revu notre malade le 28 septembre 1923. II ne présente aucune crise du côté des membres supérieurs et peut reprendre ses travaux d'habitude. Par contre, il persiste encore des crises au niveau de la face. L'épreuve du bain froid est négatif aux membres supérieurs, mais positif au bout d'une minute au niveau des oreilles. Tension artérielle : à droite, 11-16 ; à gauche, 11-15.