CHAPITRE II

CONDITIONS D'EXAMEN DU SYNDROME D'APRÈS LA PHYSIOLOGIE DES MOUVEMENTS OCULAIRES

Avant d'aborder l'étude clinique d’un syndrome intéressant la motililé du globe, il paraît indispensable de préciser les méthodes d'examen, auxquelles on doit avoir recours, el qui se rattachent étroitement au problème physiologique des mouvements oculaires.

Sur celte question, il y a bien peu de choses à ajouter à la mise au point, qu'en a faite Coutela dans sa thèse (1908) : nous nous en sommes largement inspiré, en nous bornant seulement à tracer le cadre d’un sujet, presque épuisé, quoique toujours nouveau, où de multiples noms seraient à citer.

Considéré isolément, chaque œil présente, sous l'influence de ses six muscles, dont les effets s'associent ou se contrarient, des mouvements de latéralité (abduction et adduction), de verticalité (élévation et abaissement), enfin de rotation ; l'appareil visuel étant réduit à cet état cyclopéen purement hypothétique, le moindre mouvement suppose déjà et nécessite, non pas l'action d’un muscle uni-

que, mais une contraction inégale ou synergique de plusieurs d’entre eux.

Mais à l’état normal, la seule conception possible ne peut être que celle d’une coordination binoculaire : les deux

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yeux sont véritablement liés l’un à l’autre, ef effectuent simullanément des déplacements rigoureusement définis, | désignés depuis Parinaud sous le nom de mouvements associés : le fait s'impose, en effet, comme une nécessité physiologique ; de lui dépend la fusion des images perçues par chaque rétine en des points concordants.

Les mouvements qui se produisent en vue des différentes fonctions du regard sont donc les seuls, que doive, en fin de compte, envisager la physiologie (Parinaud).

Ils sont de deux ordres, les uns, parallèles, de direction ; les autres, non parallèles, de distance.

Sur les premiers, nous serons bref : les deux globes se déplacent dans le même sens par rapport à l’axe du corps, et, parmi les multiples positions qu’ils sont susceptibles d'occuper, les quatre principales correspondent aux extrémités des deux méridiens, horizontal et vertical.

Par le simple déplacement d’un objet qu’on fait suivre du regard, il est facile d'apprécier d’une manière grossière la motililté des globes. Le procédé périmétrique fournit des résultats plus précis et suffisamment exacts : le sujet examiné fixe une bougie allumée qu’on promène le long de la surface interne de l'arc périmétrique dans les différentes directions ; la limite de l’excursion oculaire se trouve indiquée, lorsque l’image réfléchie sur le milieu de la pupille devient excentrique.

Les mouvements non parallèles ont pour but « de modifier les rapports des axes oculaires entre cux de manière à produire leur rencontre sur des objets fixés à des distances différentes » (Parinaud) et ce jusqu’à la limite du punctum proximum. Un seul esi actif, la convergence ; la divergence peut être considérée comme l’effet du seul relâchement musculaire.

Pour déterminer le punctum proximum de convergence, il convient de procéder à la recherche de la diplopie avec le verre rouge, en usant d’une très petite source lumineuse (ophtalmodynamomètre de Landolt, tube à éclairage de

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contact), et quand la lampe se rapproche, apparaît une diplopie croisée qui, chez le sujet normal, se révèle aux environs de ro em. ; cette distance mesure la limite du punctum proximum de convergence. Une seule difficulté se présente, c’est lorsque ce punctum se trouve très près de l’œil : une erreur minime dans la mensuration est susceptible alors d’entrainer une différence de plusieurs angles métriques ; mais en pratique, cette technique est suffisante.

Les fonctions du regard chez le sujet normal ne sont en rien modifiées si l’on voile un des yeux. « L'état de parfait équilibre binoculaire peut exister indépendamment du contrôle exercé sur la direction des axes visuels par la tendance au fusionnement des images réliniennes » (Onfray).

Cette proposition est parfaitement justifiée quant à la fonction de direction ; elle comporte, semble{-il, de sérieuses restrictions en ce qui concerne la fonction de distance. Le point mérite d’être précisé, car il peut donner lieu à discussion. Dans nombre d’observations d’encéphalitiques, en effet, nous trouvons relaté : « la convergence s’opère très mal ; un seul æil effectue ce mouvement, mais on Pobtient sur chacun des deux yeux à condition de cacher Pautre ».

Or le mouvement de convergence ne doit être recherché que les deux yeux découverts. Pour s'assurer d2 Pimportance du fait, il suffit d'examiner des sujets absolument normaux, dont un des yeux est masqué par un verre dépoli : sollicitons alors le mouvement de convergence, en rapprochant progressivement un objet : à de très rares exceptions près, l'œil obturé ne dépasse pas la ligne médiane, le plus souvent même se dévie totalement en dehors, alors que l’autre globe se place en adduction parfaite : en fait de convergence, il s’est produit un mouvement de latéralite.

Pareil phénomène est de constatation courante à Pétat

physiologique ; on ne peut donc tabler sur lui pour juger de la valeur de la convergence.

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Dans de telles conditions d'examen, un artifice est cependant de nature à susciter cette fonction : que le patient, au lieu de suivre le doigt de l’observaleur, fixe et suive son propre doigt, on note alors que les deux yeux, lœæil obturé comme l'œil découvert, se mettent en adduction simultanée et que la convergence s'effectue tout à fait normalement.

Cette manœuvre sollicite-t-elle l'intervention d’un nouveau facteur, invoqué déjà d’ailleurs par Parinaud : l’appréciation possible de la distance déterminant secondairement un effort volontaire de convergence ? Quoi qu'il en soit, si nous avons insisté sur ce point, c’est qu’il nous a paru intéressant de préciser les modalités de l’examen et les conditions de l’observation.

À la convergence, dont le but est de faire voir simple avec les deux yeux, s’associe laccommodation qui permet d'obtenir sur la rétine une image nette de l’objet fixé.

Ainsiilexiste entre l’accommodation et la convergenceune relation telle, ‘que normalement, nous ne pouvons mettre en jeu l'une sans l’autre, relation d’ailleurs assez lâche et adaptée aux besoins de la fonction, en particulier suivant l'état de la réfraction. |

Nous avons vu comment se mesure la convergence ; la méthode pour déterminer l’accommodation n’est pas moins simple : il suffit chez l’emmétrope, directement, ou chez l’amétrope, après une correction minutieuse du vice de réfraction, de rechercher la distance la plus petite à laquelle le malade peut lire, de chaque œil séparément, de fins caractères (par exemple le n° 2 ou le n° 3 de l’échelle de Parinaud).

Nous avons employé systématiquement cette technique à l’exclusion du procédé moins sûr des verres concaves.

Enfin, dans la fixation rapprochée, il existe un troisième mouvement associé intéressant la pupille : celle-ci se resserre dans la vision de près, augmentant ainsi la netteté des images rétiniennes, à l'instar du petit diaphragme dans un appareil photographique. Free

Cette réaction est parfois délicate à déceler, toujours beaucoup plus que le réflexe photo-moteur. Le mieux est de s’aider de Péclairage artificiel en chambre noire, et d'observer dans des conditions d’illumination égale, Îles pupilles du malade,dont le regard, rapiäement et suCCesSivement, se dirige au loin, puis se fixe sur un objet rapproché,

Convergence, accommodation, rétrécissement pupillaire, ces trois fonctions synergiques témoignent de l’action normalement coordonnée des droits internes, du muscle ciliaire, du sphincter de l'iris.

L’exploration de la motilité doit porter non seulement sur les mouvements volontaires, mais encore automaticoréflexes (Ballet, Cantonnet); cette discrimination est moins simple qu'elle ne peut paraître au premier chef; souvent il est impossible de faire la part du facteur volontaire et du facteur réflexe et, comme le dit Parinaud,.la volonté élant ordinairement sollicitée par une impression de lobjet, tout acte conscient est le plus habituellement supprimé.

Néanmoins, que le malade soil invité à suivre des yeux un objet dans ses déplacements, ou que le même mouvement soit effectué sur un simple commandement, dans les deux cas l'acte peut être considéré comme relevant avant tout de la volonté. Ainsi que le fait remarquer Dereux dans s1 thèse, il n’y à pas de doute qu’un ordre concret (regardez mon doigt) est exécuté plus facilement qu’un ordre abstrait (regardez en bas) ; mais la différence ne porte que Sur ce point, et nullement sur la nature même du mouvement en cause.

Comment réveiller automatisme réflexe ?

On peut avoir recours à une brusque excitation visuelle. Si, par éxemple, un sujet étant placé dans une chambre noire, On fait apparaître soudainement une lumière dans une partie quelconque du champ visuel, on voit les yeux se diriger vers la flamme, |

La réponse est identique après excitation auditive ou tactile.

Un autre procédé consiste à mettre en jeu les synergies normales entre la tête et les yeux, ou entre les paupières et les yeux.

Si l’on imprime à la tête des mouvements passifs latéraux ou verticaux, on constate que l’axe du regard se déplaçant par rapport aux orbites, reste dirigé sur lobjet qu’on lui à fait primitivement fixer : les globes finissent par occuper, soit dans l’angle commissural, soit en haut ou en bas, une position extrême, exactement inverse de celle où la tête a été portée.

Quant aux synergies oculo-palpébrales, il suffit d’examiner comment se comportent les bulbes oculaires dans l’occlusion énergique volontaire des paupières : en soulevant alors le rideau des orbiculaires fortement contractés, on aperçoit les globes dirigés en haut et légèrement en dehors. |

Que penser des épreuves labyrinthiques ?

De telles excitations sont extra-physiologiques dans leur nature, leur intensité, les conditions même d’expérimentation. Le nystagmus vestibulaire est un phénomène arlificiel, qu’il faut se garder de mettre sur le même plan que les autres mouvements automatico-réflexes. C’est d’ailleurs l’opinion émise dans son rapport à la Société d’Oto-Neuro- Oculistique, par Baldenweck, dont nous reproduisons les termes : « Le nystagmus n’est jamais un phénomène normal. L’expérimentation qui le provoque se fait à la faveur de conditions momentanément anormales créées par l'épreuve elle-même ; elle ne peut prétendre à reproduire, ni même à inciter une réaction normale ».

. Chacune de ces diverses explorations n’en a pas moins son importance ; des résultats obtenus dépend souvent un

diagnostic topographique.

A la question de la motilité se rattache étroitement celle du tonus (Grasset, Crocq, Maillard).