TROUBLES PURS DE LA CONVERGENCE

Ils sont loin d’être rares, ce qui prouve bien l’indépendance absolue de ces deux fonctions : convergence et accommodation ; dans vingt-huit cas, ces troubles existaient en effet à titre Lolalement isolé.

C’est exceptionnellement que nos malades nous ont accusé un seul symptôme fonctionnel, l’interrogatoire étant insuffisant à caractériser cette altération de la converpence.

La diplopie spontanée n'existe pour ainsi dire-pas en pratique, Nous la relevons une seule fois, (obs. 2) et dans un Cas où la convergence était profondément atteinte. Si,

au début, elle a pu se manifester, rapidement elle disparaît et les malades n’en font pas état,

La gêne, dans la vision rapprochée n'est guère plus marquée (obs. 8, 14) ; cela se comprend d'ailleurs aisément, puisque l’accommodation est intacte.

L'examen objectif systématique révèle donc seul un troible qui, sans lui, peut passer complètement inaperçu.

La tête du sujet étant maintenue immobile, on rapproche progressivement un objet qu’on lui fait suivre des yeux, et on effectue cette manœuvre suivant les diverses incidences du regard, au milieu, en haut et enfin en bas.

Ce simple procédé arrive à mettre en évidence l’insuffisance de convergence, qui affecte différents degrés, depuis la simple diminution jusqu’à l'abolition complète.

Tantôt la convergence se fait, mais sans force et incomplètement, et surtout elle ne se maintient pas.

Tantôt les deux yeux restent à peu près immobiles, esquissaïit un très léger mouvement d’adduction et parfois il arrive qu’à la fin de la manœuvre, on voit un des globes se dévier légèrement en dehors.

Tantôt enfin, dans les cas les plus marqués, un des globes seul effectue le mouvement d’adduction, alors que l’autre, d'emblée et simultanément file en divergence.

En résumé, quel que soit le degré de ce trouble, on constate que l’adduction simultanée est altérée, contrastant avec l’intégrité parfaite de l’adduction isolée.

Mais parfois, le simple examen pourra laisser des doutes. La recherche de la diplopie tranche alors la question, comme l’ont bien montré Barré et Duverger, reprenant chez les parkinsoniens post-encéphalitiques létude pratiquée en 1910 par Pierre Marie et Barré sur des parkinsoniens séniles.

Cette diplopie peut se révéler déjà au cours de la précédente manœuvre, le malade voyant les contours du doigt se dédoubler au moment où apparaît l'insuffisance de convergence, mais c’est là un procédé grossier et imprécis ; il faut pratiquer l’examen à la chambre noire avec le verre rouge, et à différentes distances, en utilisant une source

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lumineuse de pelit volume, comme celle de ’ophlalmodynamomètre de Landolt ou du tube à éclairage de contact (Barré et Duverger).

En vision éloignée, c’est-à-dire à 5 mètres, la diplopie manque très souvent. On comprend en effet qu’à celte distance, les images ne se dédoublent pas, lorsque l'atteinte de la convergence est peu marquée.

La diplopie à 5 mètres, traduit une altération plus profonde de la fonclion, et, nous le verrons, s’observe couramment dans les cas de déviation oculaire.

A 5 mètres, d’ailleurs, ses caractères sont ceux d'une diplopie croisée, en général fixe dans les différentes positions du régard.

La recherche sera effectuée à 2 mètres, à 1 mètre, puis à o m. bo et o m, 25. C’est ainsi que dans les formes frustes, on note une diplopie croisée apparaissant à une distance qui varie entre o m. 20 et o m. 4o. La mesure exacte de cette distance permettra de caractériser mieux encore la valeur dela convergence et d'apprécier son amplitude d’une façon mathématique en angles métriques.

Barré et Duverger ont insisté à nouveau sur certaines modalités de celte diplopie

L'écartement des images, toujours minime, reste invariable dans les mouvements de latéralité. Par contre, il se modifie au cours des déplacements, d’une part antéropostérieurs,d’autre part verticaux de la source lumineuse.

Antéro-postérieurs, cela se conçoit d'emblée.

Verticaux, la diplopie apparait dans le regard en haut lorsque cette source lumineuse est encore éloignée ; les images se rapprochent dans le regard de face et arrivent parfois à se fusionner dans le regard en bas ; la convergence et l’abaissement allant de pair à Pétat psysiologique, ce seul fait suffit à expliquer cette constatation et, comme par ailleurs, les deux mouvements se trouvent en général associés or la lecture et les travaux à courte distance, on ‘comprend ainsi qu’une parésie même accusée de la convergence puisse ne déterminer aucune gêne,

Un autre caractère assez particulier de cette diplopie mérite d’être signalé.

Lorsqu'on éloigne du sujet, progressivement et lentement la source lumineuse, une fois la diplopie obtenue, on constate souvent que celle-ci se maintient jusqu’à une certaine distance, dépassant parfois de beaucoup la dis- -Lance initiale. Les différences de o m. 25 à o m. 4o sont communes ; l'écart peut atteindre et même dépasser 1 m. (Obs. 4, 5, 18). D'ailleurs, si la distance à laquelle apparaît la diplopie, atteint un chiffre sensiblement constant, les limites qui fixent sa disparition sont beaucoup plus lâches, tout en restant dans le même ordre de grandeur, au cours des différents examens.

Ce symptôme n'est-il pas de constatation banale ?

Il ne nous le semble pas, et nous avons tenu à en confirmer la spécificité en le recherchant, mais en vain, chez deux amétropes avec insuffisance de convergence, chez lesquels nous avons pu réveiller la diplopie.

On est donc tenté d'interpréter le fait comme un phénomène de persévération, de fixation d’attitude, analogue à celui que l’on observe au niveau des différents segments du corps au cours des syndromes post-encéphalitiques.