TROUBLES ASSOCIÉS DE LA CONVERGENCE ET DE L’ACCOMMODA- | TION

Nous avons vu que la convergence peut être atteinte et l’accommodation normale.

Nous verrons ultérieurement que l’accommodation peut être touchée, d’ailleurs rarement, à l'exclusion de la con- vergence.

Enfin, la convergence et l’accommodation sont susceptibles d’être simultanément lésées ; c’est le cas dans 14 de nos observations.

La paralysie de l’accommodation ne doit être affirmée, qu'après avoir éliminé cerlaines causes d'erreur, en pre- -mier lieu le facteur thérapeutique. ;

Il est toute une catégorie de sujets, chez lesquels le trai-

Ste

tement intensif et prolongé par des sédatifs antispasmodiques comme l’atropine, l’hyoscine, voire même la scopolamine et surtout le datura, détermine une paralysie complète de l’accommodation, qui régresse rapidement après cessation du médicament.

Non moins important est l'élément réfraction ; celle-ci doit être rigoureusement mesurée et par tous les procédés (examen subjectif, skiascopie) ; c'est d'elle essentiellement, que dépend la valeur de l'observation ; que de fois une hypermétropie latente et méconnue n’en a-t-elle pas imposé pour une paralysie accommodatrice ?

Nos 14 observations portent sur :

6 emmétropes, k astigmates légers, 3 hypermétropes et 1 myope faibles,

Tous ces malades, après correction de leur amétropie, ont montré un déficit de leur accommodation, mesuré en prenant pour test le n° 3 de l’échelle de Parinaud. Chez 8 d’entre eux, ce déficit oscille entre 2 et 4 dioptries ; chez 3 autres, il atteint 5 et 6 dioptries ; bilatéral, il est égal des deux côtés.

En analysant chacun de ces cas, on constaste qu’en général, l’accommodation et la convergence ne sont pasatteintes de façon égale et sont lésées dans des proportions très différentes, ce qui prouve une fois de plus. l’indépendance absolue de ces deux fonctions (voir tableau p. 39).

Contrairement à ce que nous avons noté au cours des perturbations isolées de la convergence, les signes fonctionnels acquièrent ici une intensité remarquable, et deux malades seulement sur quatorze n’accusent aucun trouble précis ; chez l’un, emmétrope (obs. 37), la parésie ne dépasse pas 2 dioptries; l’autre (obs.38) présente de la myopie.

En général, C'est leur paralysie accommodatrice qui : les préoccupe surtout.Les symptômes en ont été particulièrement nets, comme il est de règle, chez les sujets hypermétropes (obs. 4o et 36). Tous néanmoins accusent une

difficulté plus où moins marquée de lecture, une gène souvent considérable dans la vision rapprochée, qui leur interdit tout travail prolongé, et à laquelle ils remédient par le port d’un verre convexe. Parfois cependant, c’est le trouble de la convergence qui prédomine et la diplopie apparait alors,diplopie en vision rapprochée, souvent intermittente et nécessitant l’occlusion d’un des yeux (obs. 29 et 33).

OBSERVATIONS Eee DÉFICIT DE CONVERGENCE ER Re

CALE SEC PATES 2000 Le Diplopie à 5 mètres SAP Le 24: Diplopie à 5 mètres

D RD Le UE à 6 d. Diplopie à 5 mètres

DRM Cite LAS. AU Diplopie à 5 mètres.

TE MS ue SE 0 Diplopie à 5 mètres,

RS en NE & d. Diplopie à 5 mètres, DOTE ei AMAR NTI 6 d. Diplopie à 80 cm.

SITES ETAPE DidE Diplopie à 75 cm,

SU sr RUN 7 Did. Diplopie à 45 cm.

AO RE Re er 4 d. Diplopie à 25 cm.

RE EE TOUT 4 d, Diplopie entre 25 et 30 cm.

OERRENRES EE En 2e Diplopie à 20 cm,

Quelle est l’évolution de ces manifestations oculaires, que la convergence soit lésée seule ou de concert avec l’accommodation ?

Si ces troubles paraissent bien définitifs en général, contrairement à ce qu’on observe au cours dela phase aiguë de l’affection, ils peuvent néanmoins être sujets à variations. Et par là, nous n’envisageons pas des modificalions minines et en conséquence discutables, qui pourraient être mises sur le compte de la technique.

Deux observations nous ont paru particulièrement frap-

‘pantes.

Le premier malade (obs. 6) qui a fait objet d’une présentation à la Société d’Ophtalmologie, et que nous avons pu suivre régulièrement grâce à l’obligeance du D' Bailliart, est alteint depuis plusieurs années d’une paralysie

indiscutable de la convergence, la fixation rapprochée déterminant la déviation en dehors de l’un des yeux. Soumis à un traitementsalicylé intra-veineux intensif, nous voyons l’hypertonie des membres s’atténuer, en même temps que régresse le trouble de la convergence : l’adduction simultané des yeux en vision rapprochée s’exécute d’une façon normale : la recherche de la diplopie au verre rouge confirme cette amélioration, qui se maintient pendant plusieurs semaines.

La seconde observation est celle d'un jeune sujet de 13 ans, chez lequel, brusquement, apparaît en même temps qu'un trouble visuel, une impossibilité absolue (vérifiée par plusieurs examens) d'effectuer le mouvement de convergence ; trois jours après, spontanément, la fonction se rétablit dans son intégrité (obs. 21).

Les cas sont d’ailleurs multiples de malades qui nous ont affirmé une sédation temporaire de leurs maux, et des exemples analogues ont été décrits par différents auteurs. Celui de-Borremans est particulièrement frappant. Il s’agit d’un malade « chez qui la convergence fait habituellement défaut et la diplopie se produit à o m. 50. Ce déficit n’est pas définitif, comme nous le pensions d’abord, et nous fûmes surpris dernièrement, au cours d’une rémission, de voir que la convergence, non seulement était possible, mais que le point rapproché de convergence était normal ».

Si intéressantes que soient ces variations, il n'en faut pas moins porter un pronostic des plus réservés etse garder d'affirmer uneguérison durable, que, personnellement, nous n'avons jamais conslatée.

Dans la règle, ces insuffisances de convergence persissistent ; souvent elles s’aggravent et l’évolution semble se faire vers le strabisme divergent et un strabisme de type concomitant.

Le premier cas publié nous paraît être celui de Claude et Dupuy-Dutemps, à la Société de Neurologie en juin 1921. Puis, en 1923, Duverger attire à nouveau l'attention

ce 7 x 7e

sur cette séquelle, qu’il considère comme un état plus avancé de l'insuffisance de convergence.

Sans parler de l'observation de Bertein et Rouquier, peut-être sujette à contestation du fait de l'anisométropie importante de leur malade, des cas probants ont été signalés de divers côtés (Alajouanine, Lagrange et Périsson, Terrien et Veil). Nous-même, parmi les 42 observations de troubles de la convergence purs ou associés à une paraly- . Sie de l’accommodation, nous avons relevé 15 cas de strabisme divergent.

Notons d’ailleurs la fréquence toute spéciale de cette complication, lorsque l'accommodation est touchée simultanément avec la convergence (11 fois sur 14) au lieu de 4 fois sur 28 lorsque la deuxième fonction est seule atteinte.

Dans les cas de Duverger, cette proportion est moins forte (2 sur 6), mais elle est particulièrement élevée dans ceux de Terrien et Veil (3 sur 3). On comprend qu’il en soitainsi, les malades ne pouvant faire usage ni de leur accommodation partiellement ou totalement paralysée, ni de leur convergence, c'est-à-dire d’aucun de ces deux facteurs qui interviennent dans la vision binoculaire.

Ce strabisme offre tous les caractères du strabisme concomitant et non pas d’une forme paralytique par lésion des droits internes ; la méthode habituelle de cacher alternativement chaque œil et d'en observer la déviation pendant que lautre fixe, établit nettement que la déviation secondaire est toujours égale à la déviation primaire ; d’autre, part nous avons systématiquement mesuré au périmètre l’excursion musculaire, qui se montre parfaitement normale. |

Ce strabisme est de degré variable, depuis 10 à 15° jusqu’à 35 et 4o°, en général d'intensité moyenne.

Il peut être alternant (obs. 1-4-32-38, Duverger obs. 2 et h) silest le plus souvent fixe, ayant tendance à se localiser sur un œil, sans que nous n’ayons jamais pu trouver de ce phénomène une explication d'ordre moteur, sensoriel ou

optique.

Un fait pour ainsi dire constant, est l'existence d’une diplopie rarement spontanée (obs. 2), mais avant tout provoquée par l'épreuve du verre rouge ; une fois seulement, il nous a élé impossible de la déceler chez un sujet, d’ailleurs emmétrope, la source lumineuse lui apparaissant alternativement rouge ou blanche, suivant l'œil fixateur, mais toujours unique (obs. 34).

Deux fois, (obs. 30 et 31), cette diplopie, intermittente, ne se réveilla qu'après plusieurs sollicitations.

Dans tous les autres cas, elle se présente comme une diplopie croisée sans écartement appréciable des images dans le sens latéral, parfois cependant atypique et variable d’un examen à l’autre en position extrême et toujours plus marquée dans le regard en haut qu’en bas.

On peut la mettre en évidence à 5 m. Pourtant, quand l’atteinte de la fonction de convergence est moins profonde et le strabisme peu prononcé, il faut se rapprocher jusqu’à o m. 70 ou o m. 80 (obs. 4, 36, 37, 38).

Ce strabisme est-il bien d’origine encéphalitique et n’existait-il pas auparavant ?

Telle est l’objection principale, qui se pose également pour les troubles simples de la convergence précédemment envisagés. Il est évident qu'aucun criterium ne permet une affirmation absolue.

Combien de sujets, même parmi les emmétropes, présentent une insuffisance de convergence totalement ignorée ! Combien de sujets voient se développer, souvent de façon tardive, un strabisme jusque-là latent !

Nous nous sommes efforcé, dans la mesure du possible, d'éviter ces causes d'erreur, en ne conservant que les observalions de sujets emmétropes ou ayant une acuité visuelle parfaite et égale malgré un vice de réfraction insignifiant, et en éliminant systématiquement les anisométropies même légères, de même que les myopies.

Nous avons interrogé minutieusement nos strabiques, et nous avons souvent confirmé leurs dires par la comparai-

son de photographies antérieures ; aucun d’eux, avant

Een

l’affection aiguë, ne présentait la moindre déviation oculaire.

Bien plus, de même que Duverger chez un de ses malades (obs. 3) ou Lagrange dans un cas (obs. Bollack et Lagrange. Alajouanine, Lagrange et Périsson), nous avons pu, à deux reprises différentes, assister à Péclosion et au . développement de ce strabisme.

Le premier exemple nous est fourni par l'observation (obs. n° 2) d’une malade de 50 ans, dont l’insuffisance de convergence évolue en 2 ans vers un strabisme divergent de 30°.

Le deuxième à trait à un sujet de 18 ans qui, lors d’un examen en octobre 1926, est atteint d’un simple trouble de convergence sans déviation oculaire, avec diplopie à o m. 45, et qui, revu en mai 1927, présente un strabisme divergent de 15 à 20°, avec diplopie à 5 m. (obs. 39).

Citons encore le cas d’un troisième malade (obs. 30) chez lequel notre examen révèle une déviation manifeste, absente 4 ans auparavant.

La persistance de cette diplopie, comme Pécrit Duverger, est l'indice d’une vision binoculaire antérieure. L’existence de ce symplôme nous semble même être un des caractères différentiels de ce strabisme post-encéphalitique d’avec le strabisme datant de l’enfance. Dans cette variété, même en cas de vision simultanée, la difficulté et souvent Pimpossibilité de provoquer la sensation de diplopie, même à l’aide de moyens artificiels comme le verre rouge, est un fait classique et bien connu.

Un dernier argument mérite d'être retenu : la notion de l’âge ; à moins de succéder à la perte plus ou moins complète de la vision d’un œil, la déviation strabique ne s’établit jamais aussi tardivement. Or, la presque totalité de nos malades a franchi l’âge d'élection, la plupart étant des adultes, quelques-uns ayant dépassé la quarantaine.

Il y a là tout un faisceau de preuves en faveur de l’origine encéphalitique de ce strabisme, qui n'en offre pas moins les ressemblances les plus complètes avec le stra-

Derqit

bisme divergent concomitant de lPenfance, tant dans sa forme latente que manifeste.

L’analogie est encore plus frappante, quand on s’attache à rechercher les perturbations de la vision binoculaire. Nous avons systématiquement pratiqué cet examen au moyen du diploscope de Rémy, grand modèle de 1 m. 20 el petit de 30 centimètres, afin de mettre en jeu les différents degrés de convergence.

Les observations peuvent se classer schématiquement dans un des trois groupes suivants :

Lorsque le trouble de convergence est très accusé, la vision binoculaire est totalement abolie.

Dans les cas moins marqués, la vision binoculaire est normale au grand diploscope, modifiée au petit :

Enfin, dans les formes les plus frustes, la vision binocujaire est conservée de loin et de près.

Dans le premier groupe rentre la presque totalité des strabiques avec diplopie à 5 m. Tantôt la perception ne se fait que d’un œil, toujours le même ; tantôt elle est alternante, chaque œil spontanément et à tour de rôle devenant fixateur. A ce propos, il faut éviter la cause d'erreur habituelle. Quelques strabiques arrivent à porter successivement el très rapidement leurs yeux sur l’une puis sur l’autre lettre (obs. 45, 47) et semblent présenter la vision binoculaire. Aussi faut-il exiger d'eux l’immobilité complète du regard.

Quand la convergence est simplement diminuée, la vision binoculaire se rétablit au grand modèle ; au petit diploscope, par contre, apparaît la vision alternante, le malade neutralisant en quelque sorte pour une distance et non pour une autre. Mais, dans ce même groupe, il peut exister un autre mode de vision : à l’épreuve à 3 lettres (D. O. G.), la lettre médiane, seule vue binoculairement, se dédouble et, dans ce test nouveau D. O. O0. G, PO situé à droite est perçu par l'œil gauche et réciproquement. Le sujet se comporte comme un divergent.

En dernier lieu, quand l'insuffisance de convergence ne dépasse pas un certain degré (diplopie entre 20 et

30 centimètres), les épreuves ne révèlent rien d'anormal.

Chacune de ces modalités ne traduit-elle pas une étape différente ?

Il est logique de supposer une évolution parallèle des troubles de la convergence et des modifications de la vision binoculaire.

Tel notre malade déjà signalé (obs. 39), dont le déficit de convergence se traduil par une diplopie à om. 45 et qui, 8 mois plus tard, présente un strabisme de 20° avec diplopie à 5 mètres. Au premier examen, les épreuves diploscopiques nous indiquent : grand diploscope D. O. G., petit diploscope D. O. 0. G. ; ultérieurement, vision alternante au grand et au petit modèles.

Ainsi se réalise progressivement une véritable adaptatation de lPappareil visuel aux conditions plus ou moins favorables de la vision, dont le terme est finalement la neutralisation, grâce à laquelle se trouve exclue toute diplopie.

Et nous ne pouvons qu’insister une fois de plus, sur Panalogie entre ces troubles tardivement acquis, de nature indiscutable, et les strabismes concomitants des enfants, d'origine si obscure ; identité presque absolue de leur aspect ; identité du traitement à leur opposer, si l’on en juge d’après les résultats chirurgicaux obtenus par Duverger.

©: N°y aurait-il pas lieu, en se gardant cependant de généraliser, d'étendre celle similitude au-delà des seules Iimites de la clinique et même de la thérapeutique, jusque dans le domaine éliologique ?