TROUBLES DE LA CONVERGENCE ASSOCIÉS A D'AUTRES TROUBLES DE FONCTION

Le trouble de la convergence peut se combiner à celui d’un autre mouvement associé des giobes, la verlicalité dans la règle ; ainsi se trouve réalisé le classique syndrome de Parinaud.

Morax et Bollack avaient été des premiers à signaler, au

cours de l'encéphalite aiguë, la paralysie des mouvements verticaux, associée en général à celle de la convergence, et leur relative fréquence (12 fois sur 36 cas étudiés en 1920 et 1921. « Mais il s'agissait le plus souvent de paralysies assez passagères, qui ne se révélaient après un certain temps que par la persistance de secousses nyslagmiformes apparaissant dans la portion du champ du regard précédemment touchée » (Bollack).

En fait, le syndrome de Parinaud ne nous a pas paru être une manifestation exceptionnelle de la période tardive, puisque nous avons pu en réunir 9 cas ; l'examen ayant porté, sauf une fois, sur des chroniques, que nous n'avions pas suivis depuis le début de leur affection, il nous est difficile de préciser l’époque à laquelle s’est constitué le tableau clinique. Est-il une séquelle de la période initiale ? S’est-il développé secondairement à une phase avancée ? Les renseignements fournis par l’inlerrogatoire sont tron imprécis pour autoriser la moindre affirmation.

Au point de vue séméiologique, ce syndrome de Parinaud, sans tenir compte ici de ses modalités, ni de ses associations un peu spéciales, s'est présenté avec les caractères suivants :

Troubles constants de la convergence ;

Atteinte de la motilité verticale, soit totale, le plus souvent partielle.

Nous n’insisierons pas sur l'atteinte de la convergence ; elle offre foutes les variétés que nous avons précédem. ment envisagées. Le déficit de convergence paraît cependant très marqué, et la proportion de strabismes divergents (type concomitant) est particulièrement élevée (7 sur 9). Le même fait est à remarquer (obs. Claude et Dupuy-Dutemps, Alajouanine, Lagrange et Périsson), si Pon se reporte aux observations de syndromes de Parinaud post-encéphalitiques antérieurement publiées, dont le nombre est d’ailleurs assez réduit.

Bien entendu, ces perturbations de la convergence com, portent les mêmes caractères cliniques, les mêmes modifi-

Calions de la vision binoculaire ; elles entraînent les mêmes conséquences fonctionnelles, surtout lorsqu'elles s’accompagnent d’une paralysie de l’accommodation.

Quant à la motilité verticale, son atteinte est le plus souvent partielle (6 fois) et dans tous ces cas, l’abaissement seul s’est montré touché à l'exclusion de l'élévation. Parfois l’alteinte est totale, (abaissement et élévation), mais toujours à des degrés différents et avec prédominance sur les mouvements d'abaissement. Il en est d’ailleurs de même dans les observations de Bollack, de Claude et Dupuy-Dutemps. Nous ne retrouvons donc pas ici la notion, qui se dégage de la statistique minutieuse de Dereux dans sa thèse : la moindre fréquence de la paralysie de l’abaissement au cours du syndrome de Parinaud.

Les limites de l’excursion peuvent être inégales pour les deux globes. Elles sont en outre des plus variables, depuis la simple diminution d'amplitude jusqu’à limmobilisation absolue, les pupilles n’arrivant pas à dépasser le niveau du plan horizontal.

La diplopie a fait défaut chez deux de nos malades (obs. 43 et 48), le sujet neutralisant soit d’un œil, soit de l’autre et n’arrivant à voir qu’une lumière, rouge ou blanche ; quand elle existe, elle affecte une des modalités, qu’a bien schématisées Dereux : en général, c’est une diplopie croisée, témoin du trouble de la convergence. Parfois (obs. 45, 5o et 51), il s’y ajoute un déplacement vertical, lorsque la limitation du mouvement de verticalité est plus marquée pour un œil que pour l’autre.

Tels sont les éléments cliniques, que nous avons retrouvés communément dans loules nos observations et qui constituent les seuls caractères des formes pures ; la majorité de nos cas rentre dans ce groupe (obs. 43 à 47).

Mais parfois le syndrome de Parinaud s’est trouvé associé à d’autres manifestations. C’est ainsi que, chez deux de nos malades, on peut mettre en évidence la paralysie d'un oculo-moteur (obs. 50 et 51).

Chez l’un (obs. 51) dont nous reproduisons l'observation

avec quelques réserves (car l’encéphalite ne remonte pas à plus de trois mois), la VI* paire est touchée ; lexcursion du droit externe gauche ne dépasse pas 10°.

Chez le deuxième (obs. 50), il s’agit par contre d’une atteinte de la IIIe paire (droit interne gauche : 25°), tardive et persistante. L’altération de la III* paire retrouvée par Bollack, tant au cours d’un Parinaud d’origine encéphalitique que de paralysies de la verticalité d’étiologies diverses, serait d’une certaine fréquence, d’après cet auteur, et, «permettrait, selon lui, une localisation topographique en hauteur de la lésion ».

Quoi qu’il en soit — et le fait n’est pas sans importance au point de vue du diagnostic — ces deux malades, contrairement à tous les autres, accusent tous deux une diplopie spontanée, tenace, nécessitant l’occlusion d’un œil, et, à l'épreuve du verre rouge, une diplopie qu’on peut bien qualifier de complexe :

Dans le premier cas, diplopie croisée qui fait place à une diplopie homonyme, dès qu’on dépasse la limite d’action du muscle paralysé ;

Dans le second cas, diplopie de type croisé, variable avec la distance et avec écartement manifeste des images dans le déplacement latéral d’un côté.

Dans un autre groupe (obs. 48 et 49) se classent les syndromes de Parinaud combinés à un trouble des mouvements latéraux, el nous entendons par là un trouble de la fonction de latéralité el non pas, comme précédemment, lPalteinte isolée d’un muscle.

Ici d’ailleurs, seule la mesure périmétrique du champ du regard permet de reconnaitre le symptôme surajouté, que la limitation du mouvement de latéralité soit équivalente des deux côtés (obs. 49 : O0. D. G.: 30°) ou que le degré d’impotence soit inégal pour chacun des muscles associés (obs. 48 : O. D. : 10°; O. G. : 30°.

Nous n'avons envisagé jusqu'ici que la motilité volon: taire. La motilité automatico-réflexe n’a pas moins d’im-

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portance ; cette exploration manque de précision, lorsqu'on se contente de la pratiquer en produisant une brusque excitation lumineuse ou auditive. Les autres méthodes, auxquelles nous avons précédemment fait allusion, sont préférables ; pour le mouvement d’élévation, tout au moins, il suffit d'examiner, nous l’avons vu, lors de l’occlusion volontaire énergique des paupières, la situation des globes qui, normalement, se dévient en haut et un peu en dehors.

De même, par la mobilisation passive imprimée à la tête, il est possible de solliciter les mouvements associés synergiques des yeux, abaissement dans l'extension de la tête, élévation dans la flexion.

Chez huit de nos sujets, l’excursion des globes s'est montrée identique, qu’il s'agisse du mouvement volontaire ou automalico-réflexe : la limitation nous a paru être absolument la même. |

Chez un seul de nos malades (obs. 47), nous avons pu relevér un phénomène analogue à celui,*qui à fait l’objet d’une récente description d’Alajouanine à la Société de Neurologie (1), à l’occasion d’un syndrome de Parinaud chez un pseudo-bulbaire. Dans notre cas, il. s’agit d’un Parinaud caractérisé par la perte de la convergence et l'abolition des mouvements volontaires d’abaissement des yeux : alors que la latéralité et l'élévation ont une amplitude normale, l’abaissement du globe est totalement impossible ; Pœil reste fixe, immobile, le regard du malade se maintenant braqué en face de lui.

Vient-on à mettre la tête du sujet en extension forcée, on s'aperçoit alors, que les globes ont effectué un déplacement vers le bas, qui correspond à un abaissement de 20 à 20°.

A ce moment, sur un simple commandement, le ma-

(1) Aiagouanine, DecaronraiNt et Lacan. — Soc. dé Neurologie, 4 novenbre 1926.

Deux nouveaux cas ont été rapportés à la Société de Neurologie au moment de l'impression de notre thèse : Crouzon, Alajouañine et de Sèze (dé: cembre 1927) — Alajouanine et Mme Schiff (Janvier 1928).