BLUM

lade est susceptible de relever les yeux, et de rétablir en quelque sorte la position de rectitude initiale. s

En conclusion, par certaines manœuvres mettant en action la synergie oculaire, on fait apparaître des mouvements que le sujet est dans l’impossibilité absolue d’exécuter spontanément, et, à la faveur d’un artifice, après avoir exploré la motilité automatico-réflexe, on peut ensuile s'assurer de la conservation des mouvements volontaires.

Si nous insistons sur ce fait, c’est qu’il justifie certaines hypothèses émises par Alajouanine, et qui ne manquent pas d'intérêt, nous le verrons ultérieurement au point de vue pathogénique.

Mais pourquoi cet exemple est-il isolé ? Il semble qu'une condition primordiale doive être réalisée pour permettre d'observer ce phénomène : la fixité du regard, soit totale dans les deux directions d’abaissement et d’élévation (cas d’Alajouanine), soit partielle dans une direction seulement, comme dans notre cas.

La conservation, si minime soit-elle, d’un mouvement volontaire, ne permet pas, en effet, d'apprécier la valeur réciproque exacte de ce mouvement volontaireet du mouvement automatico-réflexe.

Les syndromes de Parinaud comportant une immobilité aussi complèle du regard, sont loin d'être fréquents ; nous n’en avons personnellement rencontré qu'un cas sur neuf ; ce fait suffit àexpliquer la rareté des observations publiées jusqu’alors,

Quels renseignements fournissent les épreuves labyrin2 thiques ?

Nous avons pu les faire pratiquer dans trois cas (obs. 45, 46, 43), identiques au point de vue clinique : syndrome

à Darins ES Re : RC , de Parinaud fexclusivement inférieur avec.atteinte constante de la convergence.

Les trois observations sont absolument superposables ct montrent :

Die =

1 L'impossibilité d'obtenir un nystagmus rotatoiré, c’est-à-dire un gros trouble de réflectivité des canaux verticaux ;

2° L'absence de phénomènes subjectifs pour les trois épreuves.

Cbez un de ces trois malades (obs. 46), la recherche du nystagmus vertical à l'épreuve rotatoire a souligné deux traits intéressants : l'absence d’un nystagmus vertical supérieur et la grosse diminution du nystagmus inférieur dans le regard vers le bas.

L'absence du nystagmus vertical supérieur s'explique peut-être par le fait que la phase principale du nystagmus est la secousse lente qui, dans ce cas, devrait être dirigée vers le bas : or l'existence d’un Parinaud inférieur en interdit la production.

La même hypothèse est valable en ce qui concerne la diminution du nystagmus vertical inférieur, lorsque le regard se dirige vers le bas.

Mais ce ne sont là que de simples suggestions que nous ne développerons pas.

Nous en aurons fini avec les troubles de la fonction oculaire après avoir signalé la perturbation des mouvements latéraux. On sait que celle-ci se caractérise dans les cas types par la déviation des yeux d’un côté et l’impossibilité pour ceux-ci d’être ramenés même en rectitude : plus souvent, le syndrome est moins net, la déviation manque ; seul, l'examen périmétrique révèle que l’excursion des globes se trouve limitée dans une direction, limitation atteignant les deux yeux d’une manière identique ou inégale.

Au cours de l'épidémie d’encéphalite aiguë, les auteurs avaient mis en relief l’existence de ces troubles de latéralité. Quelques chiffres en précisent mieux la fréquence. Bollack, sur un ensemble de 36 observations signale 4 fois

l'atteinte des mouvements horizontaux ; Mile Dautrevaux, 7 fois sur 32 cas. ,

= Nous n'avons relevé pareil fait que chez deux de nos malades et encore, chez eux, la parésie des mouvements latéraux n’était-elle pas pure et se trouvait, nous l'avons vu précédemment, combinée aux symptômes d’un Parinaud complexe.

Cette manifestation n’est pour ainsi dire pas signalée, aussi bien dans les observations isolées que dans les travaux d'ensemble portant sur l’encéphalite chronique ; nous n’en retrouvons aucun exemple précis dans les statistiques pourtant importantes de Gabrielle Lévy, Reys, Cords, Kassner, Yaensch, non plus que chez Wimmer,dont dont les cas 13 et 33 se rapportent à des paralysies complexes associées de verticalité et de latéralité.

Il semble donc que ce ne soit pas une impression purement personnelle que d'affirmer la rareté de ce trouble à

titre de séquelle ; celui-ci apparaïîtrait ainsi plutôt comme

un signe de la phase aiguë susceptible de rétrocéder, et celle constatation contraste avec celle faite précédemment : la relative fréquence et la persistance des troubles de verticalilé,

B. — Paralysies musculaires isolées.

Aux troubles des mouvements associés, il convient d’opposer les paralysies d’un nerf oculo-moteur ou, mieux, paralysies isolées musculaires : cette expression contrairement à celle de paralysie nucléaire, couramment employée en la même occurrence, a l'avantage de ne comporter aucune signification anatomique précise, et ne laisse ainsi en rien préjuger d’une localisation, qu’il est le plus souvent impossible de déterminer.

Ces paralysies musculaires ont paru à Morax et Bollack relativement rares par rapport aux troubles de fonction, dès la phase aiguë de l’encéphalite, opinion très controversée au début, mais qui a finalement prévalu,

y à Cr

À la période chronique de la névraxite, cette complication nous a semblé non seulement rare, mais exceplionnelle ; sans parler des deux observations de syndrome de Parinaud qui comportent, l’une, une atteinte du VE, l’autre, une lésion du IT, nous n’avons en effet, sur un ensemble de 70 cas, constalé qu’une seule fois la paralysie d’un oculo-moteur (VI® paire) : parkinsonien de 23 ans, chez lequel un strabisme interne était survenu sept années auparavant, au cours d’un syndrome infectieux caractéristique, strabisme de type paralytique avec diplopie homonyme réveillée par l'épreuve du verre rouge. Ajoutons, pour confirmer le diagnostic éliologique, que les réactions sérologiques s'étaient montrées négatives.

Une conclusion identique à la nôtre ressort du travail de Gabrielle Lévy. Parmi les 68 cas que cet auteur a minutieusement détaillés et suivis, nous n’avons relevé aucune observation de paralysie musculaire franche, permapente.

Telle est également l’opinion de Wimmer, qui insiste sur la rareté de cette séquelle ; et même, selon lui, l’apparition de celte complication au cours de la période chronique de l’encéphalite épidémique a souvent la valeur d’une véritable rechute. Il en signale quelques exemples (cas 63 et 64), dont nous retrouvons les équivalents dans les observations publiées par Darrieux (diplopie intermittente survenant tous les 2 mois), et par Yaensch (« attaques » de diplopie apparaissant {outes les 3 ou 4 semaines, puis tous les 6 mois pendant 3 ans).

Ces données sont très différentes de celles fournies par plusieurs auteurs : Meyer (33 °/, de paralysies musculaires), Cords et Blanke (27 °/.), Warchawsky, Yaensch et même Reys (8,5 °/).

Mais il faut, semble-t-il, tenir compte de deux éléments.

Tout d’abord il conviendrait de savoir à quelle phase exacte de l'affection l’examen a été pratiqué, facteur d’appréciation capital, qui fait complètement défaut. En effet, la régression rapide des paralysies musculaires, dont on

Éébgas"

s'était plu à décrire les allures capricieuses et le caractère fugace et migrateur, n’est pas la règle absolue, et bien des cas ont été signalés, où la rétrocession de ces troubles n’est survenue qu'après des mois (Lhermitte et Saint-Martin, Favaloro, Denéchau), et même des années (Bielchow sky, Meyerhof ; 1 an 1/2, Reverchon et Worms, Delord : 2 ans).

D'autre part, le diagnostic de paralysie musculaire repose trop souvent sur la seule constatation d’une diplopie, qui est loin d’être un signe pathognomonique de celte paralysie ; nous avons vu qu’elle peut être également le témoin d’un trouble de fonction, qui doit être systématiquement recherché.

Il paraît donc bien qu’il ne faille admettre que sous les réserves les plus expresses, l’encéphalite à l’origine d'une paralysie musculaire persistante : autant le trouble de fonction est fréquent après cette maladie, autant est exceptionnelle l'atteinte d’un oculo-moteur. I n’y a pas lieu d'insister ici sur l'importance de cette notion, dont la méconnaissance est susceptible d'entraîner les plus graves erreurs thérapeutiques.

C, — Nystagmus et Bradycinésie.

Nystagmus, — Nous décrirons enfin comme dernier trouble de la musculature extrinsèque, le nystagmus, en englobant sous ce titre toutes les modalités de « tremblement de l’œil », aussi bien le nystagmus proprement dit que les secousses nystagmiformes.

Caron a voulu créer une différenciation nette entre ces deux variétés : ;

le ayslagmus constitué par des oscillations rythmiques avec ses deux composantes, régulières, de fréquence, d'amplitude et d'intensité variables, sur un globe à l’état de repos, en position d’ailleurs quelconque, primaire ou secondaire (nystagmus labyrinthique),

les secousses nystagmiformes représentées par des se-

cousses inégales, irrégulières, parfois désordonnées, dont un autre caractère est d'apparaître à l’occasion d’un mouvement du globe et, en général, dans les positions extrêmes du regard (nystagmus paralytique, Einstellung nyslagmus des auteurs allemands).

En somme, comme l'écrit Lafon, le premier est un trouble statique, les deuxièmes sont des phénomènes essentiellement cinétiques, et c’est en essayant de nous baser sur tous ces caractères, que nous avons employé l’un ou l’autre de ces termes.

I! est certes des cas évidents ; mais en fait, très souvent, aucun criterium clinique ne justifie une opposition aussi tranchée, beaucoup plus artificielle que réelle, et il semble que l’on puisse pleinement souscrire aux conclusions de Barré et Duverger dont les constatations ne permettent pas de trancher aussi nettement qu’on l’a fait jusqu'ici « entre le nystagmus vrai et les secousses nystagmiformes, car nous avons vu tous les intermédiaires entre la première et la seconde catégorie ».

Quoiqu'il en soit, et ces réserves admises, nous avons relevé chez 18 de nos malades l’existence de nystagmus. Nous sommes loin de la proportion trouvée au cours de l’encéphalite aiguë par Bollack (32 sur 36) ou Mile Dautrevaux (26 sur 32). Il n’en est pas moins un symptôme fréquent à la période chronique, que tous les auteurs signalent : Warchawsky (51 °/,), Kholina (48 2/0), Reys (44 °/0), Cords et Blanke (21 °/,), Hess (11 °/o).

Ce nystagmus affecte tous les types : pas une fois cependant, nous n'avons remarqué de secousses spontanées dans le regard en face, et les oscillations ne se sont manifestées qu'après un déplacement latéral ou vertical du globe.

Tantôt, elles n'apparaissent qu’en position horizontale (5 fois), tantôt en position verticale (5 fois), parfois dans lune comme dans l’autre (7 fois).

Ces oscillations sont indifféremment horizontales, verticales ou rotatoires, toutes modalités décrites par Bol-

lack, par Duverger et Barré, et que nous retrouvons identiques.

Sur cet ensemble de 18 cas, deux fois nous avons vü ces secousses nystagmiques se déclencher au cours de vains efforts faits par le malade pour converger : chez quatre de nos malades, elles accompagnaient une parésie des mouvements associés parallèles, apparaissant à la limite de l'excursion du globe ; chez tous les autres, elles nous ont paru complètement indépendantes d’un trouble semblable des mouvements associés et n'avoir nullement la valeur d’une forme atténuée de paralysie associée, dont elles représentent si souvent, d’après Sauvineau, la phase prodromique ou la séquelle.

Faudrait-il alors en conclure à un dysfonctionnement des voies labyrinthiques ? Nous n’avons jamais relevé de symptômes spontanés, tels que sensations vertigineuses ou troubles de l'équilibre, mais aux seules constatations cliniques, il conviendrait d’adjoindre toute la série des épreuves labyrinthiques systématiquement pratiquées, dont les résultats permettraient peut-être une affirmation.

Bradycinésie oculaire, — Beaucoup plus caractéristique que le nystagmus est le syndrome de bradycinesie oculaire, désigné encore sous le nom de syndrome amyostatique (Strümpell), (amyostatiches symptomenkomplex), « fixité myostatique du regard » (Cords), et auquel se rattache le phénomène, que son analogie avec le symptôme observé au niveau des membres du parkinsonien, a fait dénommer la « roue dentée oculaire » ; il traduit la gêne apportée aux mouvements des yeux et ne se rencontre guère qu’au cours des formes d’encéphalite chronique, où prédomine lPhypertonie.

Chez de tels sujets, à l’état de repos du globe, le regard est déjà très particulier, d’une fixité étrange, immobile, figé dans une direction et sans tendance au moin-

dre déplacement, le malade préférant souvent tourner la tête plutôt que les yeux. |

Quand lœil se mobilise, au lieu d’être animé d’un seul mouvement uniforme, il se meut lentement, par saccades, par étapes successives, interrompues par des pauses et qui finissent par l’amener à bout de course ; au cours de cette manœuvre, une immobilisation parfois prolongée des yeux en position intermédiaire peut en imposer pour une véritable limitation des mouvements associés ; mais vienton à insister, le sujet, après des efforts répétés, arrive à vaincre la résistance, et l’excursion des globes atteint alors ses limites normales.

Cette « roue dentée » doit être recherchée de préférence dans le sens latéral ; elle est beaucoup plus rare dans le sens vertical ; parfois les saccades n'apparaissent que dans les positions les plus extrêmes ou par la fatigue ; aussi dans ce dernier cas, est-il bon de faire effectuer au globe quelques mouvements préliminaires de va-et-vient. Toutes ces modalités sont fonction du degré d’hypertonie,

Le phénomène de « latéropulsion oculaire » décrit par Debove, à propos du Parkinson sénile, rentre dans le cadre de cette bradycinésie oculaire ; il est très rare, et, si nous le signalons, c'est qu'il nous a semblé l'avoir constaté une fois (obs. 44), notre malade, au cours d’une lecture, marquant un temps d'arrêt net à la fin de chaque ligne et éprouvant manifestement une certaine difficulté à porter rapidement son regard au commencement de la ligne suivante.

On ne saurait trop insister sur l’importance de ces troubles moteurs : autant les secousses nystagmiques, du fait de leur fréquence au cours de multiples affections nerveuses, du fait de la difficulté d’une interprétation exacte, peuvent étre considérées comme un signe souvent banal, autant sont caractéristiques ces symptômes de bradycinésie oculaire, témoins certains d'une altération du tonus.

ste