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fre rien que de banal : bilatérale, entraïnant la gêne habibituelle dans la vision rapprochée, elle nous paraît cependant assez peu marquée ; comme nous l’avons déjà remarqué précédemment, le déficit accommodateur ne dépasse pas 4 à 5 dioptries et n’affecte nullement ce caractère massif, qu’il n’est pas rare d'observer au cours de la diphtérie ou de la syphilis.

Signalons enfin que, chez trois malades sur quatre, une mydriase modérée, égale des deux côtés, accompagne le trouble paralytique. Nous aurons l’occasion d’y revenir au cours de l’étude des signes pupillaires.

Ici donc encore, symptôme de début beaucoup plus que séquelle, la paralysie accommodatrice isolée de l'encéphalite chronique ne doit étre admise,que si elle a fait sa preuve.

B. — La pubpille.

Beaucoup plus importants sont les troubles pupillaires. Ici également, il nous faut dissocier, pour la facilité de la description, des symptômes qui existent rarement isolés, mais en général, unis entre eux et groupés, parfois avec des modifications de la musculature extrinsèque, en un complexus étroit. Dans cette analyse, notre étude portera d’abord sur les modifications morphologiques de la pupille à l'état statique, puis sur les modifications des réactions pupillaires.

Nous rappellerons à peine les précautions, que nous nous sommes efforcé de prendre dans cet examen si délicat, où la moindre faute de technique entraîne une erreur d’interprétation : examen pratiqué chaque fois à la chambre noire, en usant, d’un éclairage moyen, diffus, égal pour les deux

yeux.

Morphologie pupillaire. — Au point de vue morphologique, la déformation pupillaire, sans être Pexception, ne nous paraît pas fréquente : nous l’avons trouvée 12 fois et, dans 3 cas, seulement, cette déformation comporte une ir-

régularité de contour réelle, mais n’atteignant jamais le degré que l’on peut observer chez un ancien syphilitique ; partout ailleurs, il s’agit d’un aspect ovalaire, sur la signification pathologique duquel bien des auteurs émettent des réserves.

Nous nous contenterons de signaler la remarque faite par Piltz chez quelques encéphalitiques : un changement continuel des déformations du contour pupillaire, provoqué par des mouvements amiboïdes irréguliers de liris.

Du calibre pupillaire, nous dirons peu de choses ; il ne présente, dans l'affection qui nous occupe, aucun caractère particulier, extrêmement variable et très souvent normal.

Le myosis semble généralement lié à des perturbations graves de la réflectivité.

Une mydriase modérée peut accompagner, nous l’avons vu, mais très inconstamment, une paralysie de l’accommodation. Il n’est pas rare, par contre, d'observer un certain degré de mydriase, qui soit totalement indépendante de toute altération appréciable de Pappareil accommodateur, pathologique ou médicamenteuse.

L’inégalilé pupillaire nous retiendra davantage. Extrémement fréquente à la période d’état de l’encéphalite (Bollack, 24 fois sur 36), elle le demeure ensuite ; l'opinion d’'Ernst, qui ne la trouvée qu’une fois chez 21 parkinsoniens post-encéphalitiques, ne correspond nullement à la majorité des estimations : Duverger et Barré, 65 °/, ; Kholina : 64 °/, ; Cords et Blanke : 52 °/, ; Warchawsky : 31 2}, ; Meyer : 23 °/,, proportion élevée, qu’admettent également Gabrielle Lévy et Wimmer.

Nous avons constaté ce symptôme dans près du tiers des cas (22 malades), inégalité pupillaire plus ou moins accentuée, sur la valeur de laquelle on ne saurait se montrer trop prudent. Cest ainsi que chez un certain nombre de nos strabiques divergents, nous avons pu noter une inégalité pupillaire indubitable, avec mydriase portant sur l'œil dévié et disparaissant quand l'œil se redressait. N'est-ce pas là simplement un fait banal d’anisocorie dans le re-

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gard latéral, une modalité de la réaction de Tournay ?

En dehors de ces cas discutables, l'inégalité semble se présenter sous deux formes d’allure et de signification très différentes :

L’inégalité pupillaire, simple, et l'inégalité pupillaire associée à des perturbations des réflexes.

Le premier type (7 observations), plus accusé en général, nous à paru dépendre d’un déséquilibre de l’appareil neuro-végétalif ; chez deux malades (obs. 64 et 65) en particulier, les résultats fournis par l’épreuve des collyres se sont montrés des plus catégoriques : l’installation de cocaïne à 2°/, dans l'œil mydriatique ne modifie nullement les dimensions pupillaires alors que LÉHOpInes à 1/2 °/, détermine une mydriase maximale. 4

Chez 3 autres sujets (obs. 7, 18, 59) la mydriase siégeait soit du côté de l’hémiparkinson, soit du côté où il y avait prédominance nette de la rigidité ; et l’on n’ignore pas le rôle essentiel du sympathique dans la question du tonus (de Massary) ; le même fait a élé relevé entre autres par Hansen et Goldhofer, qui ont noté du côté de la mydriase toute une série de symptômes d’hyperexcitabilité sympathique : sudation, salivation, larmoiement, érection des poils, pâleur, refroidissement cutané avec, dans les formes frustes, confirmation par les épreuves à l’adrénaline et à la pilocarpine.

L'action du sympathique (peut-être par altération des centres supérieurs), ne semble donc point douteuse dans certains cas : elle peut expliquer non seulement la mydriase unilatérale de ces anisocories, mais encore ces mydriases bilatérales dont nous avons précédemment parlé, et peutêtre ces mydriases passagères, paroxysiiques, que nous si< gnalerons à l’occasion des crises spasmodiques, au milieu de tout un cortège de troubles végétatifs.

Le problème est très différent lorsqu'on s'adresse aux anisocories compliquées ; elles sont en général moins accentuées et l’altération des réactions pupillaires leur est un signe différentiel capital ; souvent il s’y ajoute un myosis

marqué bien qu’'inégal, de l’irrégularité du contour, syndrome dont les caractères cliniques, à eux seuls, indiquent toute la complexité et sur lequel nous aurons à revenir.

Il nous paraît téméraire de vouloir tirer une conclusion précise de l’épreuve des collyres : signalons seulement que Velter et Tournay ayant classé des inégalités pupillaires secondaires à l’encéphalite dans la catégorie des anisocories par lésion de l’appareil irido-constricteur, reconnaissent que «la nature de ces troubles et leur origine sont encore très obscures ».

Réflexes pupillaires. — Par modifications des réactions pupillaires, nous entendons parler des réactions à la lumière et à la distance. Nous avons négligé volontairement toutes les autres, dont l’intérêt nous a semblé ici secondaire en regard des précédentes.

Nous envisagerons successivement :

l'Argyll simple ; lArgytll inverse ; lPArgyll dit complique.

Ces expressions dont quelques-unes, cependant consacrées par l’usage, ne sont pas admises par bien des auteurs, nous permettent de condenser, en une classification certes un peu schématique, les différents troubles, que - nous aurons à discuter.

Ajoutons également d'emblée que, de ces trois syndromes au cours de l’encéphalile chronique, le dernier nous a paru le plus fréquent, le deuxième relativement rare, le premier pratiquement inexistant.

ARGYLL SIMPLE, — La possibilité d'un signe d’Argyll a donné lieu déjà au cours de l’encéphalite aiguë, à des con: testations multiples. Des observations probantes ont été cependant publiées de divers côtés. En dehors du cas de Lortat-Jacob et Hallez, discutable en raison de l'atteinte syphilitique concomitante, ceux d’Economo, Cords, Waar-

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denburg, Goldflam, Sarbo, et en France, de Verbizier, Reys, Jeandelize et Richon (in thèse de Houin), entre tous les autres, sont bien connus. Hudovernig a même décrit l’évolution du symptôme sous l'influence du traitement, et Guid9 Sala en à indiqué la pathogénie, en précisant l'existence de lésions histologiques du ganglion ciliaire.

Comme le reconnaissait Lhermitte au décours de l’épidémie de 1921, € si aujourd’hui on ne peut affirmer que le signe de Robertson appartient nettement à la séméiologie de l’encéphalite épidémique, il serait, croyons-nous, téméraire de le rejeter. ; mais le signe de Robertson n’apparaît pas avec les mêmes caractères que dans la syphilis du névraxe... Dans l’encéphalite, la dissociation fonctionnelle de Piris est temporaire, fugace, transitoire ; dans les processus syphilitiques, le signe de Robertson ne rétrocède Jamais ».

Les faits confirment en tous points cette opinion : le signe d’Argyll persistant est tout à fait exceptionnel parmi les manifestations oculaires tardives de l’encéphalite. Gabrielle Lévy et Wimmer ne l’ont jamais observé. Un cas de Krambach et Wilhelm est rapporté par CordsetBlanke ; dans la littérature française, nous ne connaissons que les observations de Krabbe, de Mériel, enfin de Cornil, Baudot et Louyot ; quelques-unes sont d’ailleurs sujettes à critique.

Des trois observations de Krabbe, la première est celle d’un sujet présentant un signe d'Argyll, en l’absence de tout autre symplôme neurologique, et chez lequel Panamnèse seule permet un diagnostic d’encéphalite.Le troisième est, de l’avis même de lauteur, plus douteuse encore, l’'anamnèse se réduisant uniquement à de la céphalée,

Une des deux observations de Cornil, Baudot et Louyot comporte non seulement une abolition à peu près totale bilatérale du réflexe photo-moteur, mais encore « une diminution très marquée des réflexes à l’accommodation convergence. »

Le seul cas que nous aÿons constaté, mérite d'êtte re“

— 64 — ù laté (obs. 70) : sujet de 38 ans, parkinsonien (ypique, présentant, outre une inégalilé pupillaire, une abolition complète du réflexe lumineux avec persistance de la réaction à la distance. Avant d'admettre la nature encéphalitique de ce signe d’Argyll indubitable, un examen minutieux fut praliqué, qui, dans la mesure du possible, permit d’éliminer la syphilis : pas d’antécédents spécifiques ; aucun stigmate muqueux, cutané, viscéral ou nerveux ; réaction de Bordet-Wassermann négative dans le sang, el même ponction lombaire ne révélant rien d’anormal.

Pendant un an 1/2, l’état de ce malade, que nous suivions régulièrement,ne se modifia nullement, malgré le traitement institué.

Sa femme accepta enfin de se soumettre à l’examen. Or, elle aussi présentait de Pinégalité pupillaire, avec un signe d’Argyll non moins caractéristique que celui de son mari ; l'examen général, les réactions sérologiques étaient chez elle absolument négatifs.

Nous ne pouvons que signaler le haut intérêt clinique de cette localisation pupillaire isolée d’une syphilis conjugale avec intégrité de tous les autres organes ; de cet exemple, nous retiendrons avant tout la valeur diagnostique du signe d'Argyll, qui, souvent, contre toute apparence, vient donner en fait la signature de la syphilis ; c'est d’ailleurs ce que Souqués affirmait à la Société de Neurologie récemment encore, à l'occasion d’une présentation d’un malade associant un syndrome de Parkinson à des symptômes de la série tabétique, en particulier à un signe d’Argyll.

ARGYLL INVERSÉE, — Si l’ensemble des auteurs s'accorde à refuser au signe d'Argyll une place dans le cadre nosologique des symptômes post-encéphalitiques,il n’en est pas de même pour le signe d’Argyll inversé.

Depuis les premiers travaux sur l’encéphalite aiguë, il est admis d'une manière presque classique, que l’altéralion de la contraction pupillaire à la convergence

Rp BE

seule, l'inverse du signe d’Argyll par conséquent, est uñ symptôme habituel de l'affection. Les auteurs (Bollack, Duverger et Barré en particulier) insistent également sur le parallélisme qu’ils ont presque toujours trouvé complet entre la convergence et la contraction pupillaire, l’affaiblissement (allant souvent jusqu’à l’abolition), de la réaction pupillaire étant proportionnel à celui du mouvement de convergence ; et même, celte constalatiou de Duverger et Barré « chez des malades dont la convergence est très dif férente suivant la direction du regard: dans le regard en bas, où la convergence est normale, la contraction pupillaire est normale ; dans le regard horizontal, où la convergence est incomplète, la contraction pupillaire se fait mal ; elle n’existe plus du tout dans le regard en haut, où la convergence est nulle ».

Cette opinion est peut-être trop absolue.

Sur l’ensemble de nos 54 observations, où la convergence s’est montrée altérée, deux fois seulement nous avons constalé une abolition complète de la réaction pupillaire à la distance, et 9 fois une diminution plus ou moins appréciable, souvent extrêmement minime, par rapport au réflexe photo-moteur.

Les deux cas se rapportent à des syndromes de Parinaud, où toute convergence était totalement supprimée (obs. 46 et 51) ; les g autres (obs. 4, 8, 14, 23, 24, 30, 37,39, 44) comportent un trouble de la convergence variable, mais dont l'intensité nous à paru offrir un rapport assez lâche avec celle du trouble pupillaire.

Un tel fait n’est pas sans importance. Celte constatation apporte un élément à la controverse, toujours renouvelée, sur les liens qui unissent les trois fonctions synergiques : accomimodalion, convergence, modification pu-

pillaire.

__ Entre l’accommodation et la réaction pupillaire, l’indépendance n’est pas douteuse.

Basées sur les considérations pathologiques que hous avons précédemment énoncées, les relations entre la con+

Brun b

vergence el la contraction pupillaire ont pu paraitre tres étroites.

Mais de notre étude, il ressort que l’inconslance remarquable de l’'Argyll inversé, et sa rareté en somme relative, chez des sujets atteints dans leur convergence, sont en faveur d’une certaine indépendance de ces deux fonctions. Il faudrait, pour en avoir la preuve absolue, un exemple d'Argyll inversé sans aucune modification de la convergence ; nous n’en avons pas {rouvé.

Il semble donc qu’on doive souscrire aux réserves formulées par Barré et Duverger dans un deuxième article, d'interprétation beaucoup plus prudente que le précédent : « normale à la lumière, la contraction pupillaire est normale ou diminuée dans la vision de près ; parfois elle nous a semblé abolie, mais nous ne saurions dire que son existence soit, comme on le prétend, intimement liée à la convergence : c’est pourquoi nous employons de préférence, le terme de contraction à la vision de près ».

ARGYLL DIT COMPLIQUÉ. — Mais la fréquence de cet Argylil inversé n’est nullement comparable à celle de lPArgyll dit compliqué.

Les réactions pupillaires à la lumière et à Ia distance se sont en effet montrées profondément modifiées, sinon également, tout au moins simultanément, chez 18 de nos malades et, dans ce nombre, chez 8 d’entre eux, on pouvait affirmer une aréflexie pratiquement complète. Si, en effet, une technique plus précise, comme le microscope cornéen, arrivaient chez certains à déceler une ébauche de mouvement pupillaire, les procédés d'investigation clinique communs (éclairage puissant en chambre noire) auxquels il faut en définitive se tenir, nous ont paru tout à fait concluants,

Cet Argyll compliqué, qui accompagne dans la règle des troubles graves de la motilité extrinsèque (syndrome de Parinaud comme dans les obs. 43, 45, 47, 48, bo, où altération profonde de la convergence comme dans les ob. 35, 68, 69), réalise une immobilité pupillaire qui est