LES ANÉMIES PERNICIEUSES

Les anémies pernicieuses sont comparables aux. ictères hémolytiques, surtout dans certaines de leurs formes : on y trouve, en effet, un subictère dû à une présence exagérée de bilirubine dans le sérum sanguin, marchant de pair avec une élimination massive de bile par le foie. La rate est comme dans l’ictère hémolytique, grosse, friable, gorgée de sang. L’examen d’un frotiis de pulpe montre encore ici une destruction importante d’hématies, mais la perte de sang n’est plus compensée par une réaction myéloïde. Il ne s’agit pas d’un fonctionnement défectueux primitif de la molle osseuse, mais d’une destruction exagérée de globules rouges dans la rate, suivie d’une fatigue puis d’une déficience des organes sanguiformateurs, déficience qui apparaît beaucoup plus rapidement que dans l’ictère hémolvytique. On a donc tenté, la splénectomie par analogie avec cette affection. Mais on n’a pas obtenu ici les beaux résultats constatés dans l’ictère hémolytique : la splénectomie ne produit qu’un effet transitoire dans Ie processus évolutif des anémies pernicieuses. Après une amélioration passagère, on assiste bientôt à une reprise de l’anémie, parfois aggravée comme si l’intervention avait donné un coup de fouet violent au processus morbide. L’anatomie pathologique nous donne l'explication de ce paradoxe : tandis que la destruction des hématies se produit uniquement dans la rate au cours des ictères hémolvytiques, elle se manifeste à la fois dans la rate et dans tous les

SNS

territoires réticulo-endothéliaux de l’organisme dans les anémies pernicieuses : elle s'étend à la cellule de Kuppfer, aux cellules des ganglions lymphatiques, à des îlots de cellules mésenchymateuses. C’est une généralisation du phénomène à tout le système, qui subit dans son ensemble une orientation marquée vers l’hémolyse, sous des causes qui nous échappent encore.

Ces deux groupes de maladies, les ictères par hémolyse et les anémies pernicieuses mettent bien en .évidence le rôle que joue le tissu conjonctif réticulo-endothélial dans l’hémolyse. Ce phénomène se rattache à la grande fonction antixénique du systèmé, dont il n’est qu’un des aspects fonctionnels.

LA BILIGENÈSE TISSULAIRE.

Le rôle hémolytique du tissu réticule-endothélial se borne-t-il à une simple libération d’hémoglobine dans les humeurs et tissus de l'organisme, ou bien se double-t-il d’une transformation ultérieure de l’hémoglobine en ses constituants ? En nous posant cette question de la limite du processus érythrolytique, nous abordons le problème de la biligenèse et du fer splénique. On peut envisager la destruction des globules rouges réalisée par les histiocytes comme la première phase de la longue suite des transformations qui conditionnent la fabrication de la bile. L’hémoglobine libérée se décompose en ses constituants principaux, la globine et l’hématine qui contient le fer de l’'hémoglobine. Les chimistes

HP Eu

admettent que l’hématine, en perdant son atome de fer et en fixant de l’eau, devient le pigment qui teinte la bile, le pigment biliaire vrai ou bilirubine. Küster symbolise de la façon suivante cette transformation :

C34 H34 Na O4 Fe+2 H2 O=C3% H36 N4 O6+H2+Fe.

Cette réaction n’est pas une vue de l'esprit. Hans Fischer l’a souvent vu se réaliser in vitro. On pensait primitivement que lhématine passant de la rate dans le foie par les veines splénique et porte, arrivait dans la cellule hépatique. qui la transformait en bilirubine. On sait aujourd’hui que c’est la cellule de Kupffer qui est normalement chargée de cette opération. On sait également que cette transformation — la biligénèse peut s'effectuer un peu partout dans l’organisme en dehors du foie, sauf peut-être dans l’œil et en pleine substance cérébrale. C’est ainsi que l’on voit normalement un hématome passer de la couleur rouge-sang initiale au jaune-verdâtre qui est la couleur de la bile fabriquée aux dépens du sang épanché. Virchow est un des premiers auteurs qui ait réfléchi sur ce processus local. Depuis, les observations se sont multipliées. Froin, par exemple, trouve 73 fois de la bilirubine dans 278 échantillons de liquides pleuraux, péritonéaux ou céphalo-rachidiens. En injectant de l’hémoglobine en solution, ou du sang laqué, dans la plèvre d’un animal, ce même auteur constate une transformation locale du pigment sanguin en pigment biliaire ou en pigment analogue. On constate également dans le placenta, aux

confins de petits foyers hémorragiques, des zones teintées par la biliverdine née sur place. Des observations cliniques de Guillain, de Widai, ce Brulé, de Joltrain, de Castaigne et André Weill, de Jean Troisier mettent en évidence la fréquence de ces transformations pigmentaires locales. Elles posent les bases de la biligénie extra-hépatique, tissulaire. Les celluies qui interviennent dans cette biligénie sont nombreuses et réparties dans tout l’organisme. Elles sont de nature conjonctive, et appartiennent au système réticulo-endothélial. Si le foie semble intervenir dans la biligénèse, c’est parce qu'il est particulièrement riche en cellules de Kupffer, et non en raison de l’activité de la cellule hépatique proprement dite. Cette conception entrevue dès 1889 par Lowit ,a été développée en 1913 par Me Nee. De nombreux physiologistes ont étudié la question de l’origine du pigment biliaire. Minkowski et Naunyn, Bieling et Isaak arrivent à la conclusion que la biligenèse a bien lieu dans le tissu hépatique proprement dit et non dans les autres tissus, au moyen d'expériences d’hépatectomie ou de blocage du système réticulo-endothélial. Mais il semble bien qu’ils avaient commis de graves erreurs d'interprétation, et des expériences analogues, entreprises sur des animaux judicieusement choisis ont donné avec une méthode rigoureuse des résultats diamétralement opposés, entre les mains de Whipple et Hooper, de Pearce, de Lepehne.

Eppinger, en 1921, montrait en outre, par des dosages de bilirubine, que le sang veineux splénique est toujours plus riche que le sang artériel du même

organe. En rapprochant les recherches faites sur les animaux, on arrive à la conclusion que la cellule hépatique est incapable d'élaborer de pigment biliaires aux dépens de l’hémoglobine. Le rôle principal semble dévolu aux cellules de Kupffer et aux autres éléments du système conjonctif histiocytaire. Les expériences de Makino conduisent à admettre que dans les circonstances normales, la plus grande partie du pigment est élaboré par les cellules de Kupffer, tandis que le reste du système n'en produirait qu'un cinquième environ. Quand la cellule de Kupffer devient insuffisante, le rôle des cellules histiocytaires des autres territoires augmente considérablement par le jeu des vicariances. Quant à la cellule hépatique, elle n'intervient que dans l'acte de l’excrétion du pigment. « La bilirubine arrive toute formée ‘à la cellule hépatique qui en règle le passage dans les voies biliaires » (Brulé) et nous avons un exemple de plus de la synergie fonctionnelle qui existe entre la cellule de Kupffer qui élabore et la cellule hépatique qui excrèle,

Les relations entre le sang et Le système conjonctif réticulo-endothélial nous apparaissent prépondérantes. Déjà, nous avons vu le rôle du système dans l’hématopoièse : dès que les cellules sanguines ont cessé de présenter une vitalité suffisante, il se charge de les détruire. Son activité ne se borne pas à une simple destruction cellulaire. Elle va beaucoup plus loin. L’hémoglobine libérée est dédoublée à son tour. Elle est présentée à la cellule