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tion (E), en rapporte une observation. Filliol en 1869, Lardier en 1874, Collongues en 1878, présentent à la Faculté de Paris, des thèses sur le tétanos puerpéral.
__. Pitre Aubenais (2), Blachez (3), le professeur Jaccoud (4), et M. Vinay (5) ont l’occasion d'en voir quelques cas et de leur consacrer une leçon clinique ou des articles. de journaux,
Ne Poncet (6) et M. Mathieu (7), ea traitant la eo du tétanos chirurgical, examinent rapidement le tétanos puerpéral ; mais c’est dans le « Traité des maladies puer-pérales » de M. Hervieux (1874), que le tétanos d'origine utérine est étudié de la façon la plus complète.
M. Reclus (8) dit que, chez la femme en couches, la philo laissée par le placenta peut ouvrir la porte au tétanos. A l'étranger, ce sont surtout les médecins anglais qui, soit en Angleterre, soit dans ses colonies, tout particulièrement à Ceylan, observèrent le tétanos puerpéral, et l'étudièrent avec soin, En première ligne, il faut citer le nom
de Simpson (9), qui nous en a laissé une bonne étude, puis.
(1) Veupgau. Essai sur les convulsions puerpérales (1834)...
(2) Pire AuBsenais. Journ. de méd. et de chirurg., 1872. -
(3) BLacuez. Gaz. hebdomad., 1874.
(4) Jaccoun. Rev. clin hebdom, Gaz. des hôpil., 1386, n° 4.
(5) Vixay. Lyon médie., nos 51 el 52, 1891.
(6) Poxcer. Nouv. Diction. méd. et chirurg. pral., t. XXXV, 1853. Art. Telanos. |
(7) Marmeu, Dict. encyel. des se. méd , 3 série, {. XVI, 1886. Art. Telanos.
(8 Rerzus. Trailé de chirurgie, {. I.
(9) Simesox. Contributions to obstetric pathology and practice, 1854. : — Clinique obstétricale ct gynécolosique. Trad. Chantreuil, 1874,
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ceux de Patterson (1), de Wiltshire (2), de Boyd (3), de Macdonald (4).
Aux États-Unis, principalement dans ces derniers temps, nous trouvons les noms de Curtis Smith (5), de Thomas Smith (6). de Boarman (7), de Howland Holmes (8).
En Allemagge, nous citerons les noms de Wierzinski (9) et de Withauer qui soutint à Iéna sa thèse inaugurale sur deux cas de tétanos puerpéral.
(1) ParTerson. Glascow méd. Journ., Octobre 1856.
(2) Waursuire, On lelanus after aborting. Transact. of (he obstetric. society of London, 1872.
(3) Boyp Case of tetanus following aborting. — Dublin, Journ. of medie, se, 1874.
(4) Maovonazn. Edinburgh med. Journ., 1875.
(5) Curris Sur. Philad. med. and surg. reporter, 1873.
(6) Ta. Sur. Americ. journ of obstetr., 1887, April, p. 337.
(7) Boarman. Journ. of (he americ, med. assoc., 1887, October, 22, p. 582.
(8) Howzano Hormes. Boston, med. and surg. Journ., 1887, March, 3, p. 206.
(9) Wierzinski. Journ. d'accouch, et des mal, des femmes, 1889, n° 6, Russie,
ÉTIOLOGIE
Le tétanos puerpéral est une affection extrêmement rare. Peut-on apprécier sa fréquence? C’est difficile. Aucune statistique n’a été faite, par rapport au nombre d’accouchements et d’avortements. À Paris, il y a environ 55,000 naissances par an, et les auteurs, à peine, en citent un cas annuel, ne Dr M lin Ë
Le tétanos puerpéral est-il plus fréquent après l'avortement ou après l'accouchement? Sur 36 observations que nous avons réunies, nous avons trouvé des données étiologiques dans 32. Voici le résultat de cet examen :
19 cas après l’avortement,. ; 13 cas après l'accouchement.
M. Hervieux à trouvé sur 23 cas :
9 après l'avortement.
14 après l'accouchement. - : M. Vinay, sur 106 cas:
47 après l'avortement.
59 après l'accouchement.
Nos chiffres sont en désaccord avec ceux d © ces auteurs; nos observations plus récentes ont sans doute porté sur une période, où les avortements ont été en plus grand nombre, mais il est patent que le tétanos est beaucoup plus fréquent après l’avortement qu'après l'accouchement,
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parce que le nombre des accouchements est beaucoup plus considérable que celui des avortements.
Dans 20 de nos observations, où le nombre des grossesses des femmes est indiqué, nous trouvons :
4 Primipares,
4 Secondipares,
12 Grandes multipares.
“La multiparité parait donc jouer un rôle favorable à l'é-
closion du tétanos. jI
Comme:nous l'avons dit dans notre définition, le tétanos puerpéral procède des plaies utérines et vulvo-vaginales consécutives à l’acte de la parturition. En effet, la cause du tétanos traumatique n'est-elle pas ordinairement une plaie : étendue et profonde, et la plaie placentaire ne se trouve-telle justement pas dans ces conditions? Pour nous, donc, . la plaie utérine est la véritable cause du tétanos puerpéral.
Nous en avons une autre preuve dans l’état de la plaie au moment où le tétanos puerpéral éclate, Il est d’observation que, dans le tétanos traumatique, à ce moment, la plaie se dessèche; dans les observations où l’état des Jochies est signalé, l'écoulement cessa brusquement dès l'apparition des premiers symptômes du tétanos puerpéral.
D'autre part, il est certain que le rôle joué par les plaies vulvo-vaginales doit être pris en considération. N'ouvrentelles pas, en effet, la porte aux germes infectieux? Dans cinq observations, nous trouvons des déchirures plus ou moins profondes du périnée pour lesquelles on a dû pratiquer la périnéoraphie.
Les corps étrangers, demeurés dans l'utérus, tels que RE SNrP ta its ;
un déchirées, cotylédons placentaires, caillots de Sang, sont une cause d'infection.
Des cas dystociques sont signalés en grand nombre dans : nos ob$ervations : forceps, embryotomié, périnéoraphies, - tamponnements, curettages, délivrance artificielle, etc. Les instruments, et le défaut d’asepsie dû médecin n’ont- . ils pas été une cause de contamination ? Cela est vraisemblable : les cas cités le prouvent. De plus, dans nos cas . d'avortement, nous relevons qu’ils sont düs le plus souvent : à la criminalité.
-: Le mode de pansement des plaies, les irrigations conti- . nues et: les injections qui exposent-la lésion à des alternatives-de: refroidissement et de chaleur ont été incriminées. Es Les. races nègres, hindoues, malaisiennes, indiénnés, : nous: paraissent plus sujettes au tétanos puerpéral que les races européennes. D’après les indications d’un médecin de Calcutta (4), où le tétanos est pour ainsi dire à l’état endé- -. mique; le tétanos puerpéral occuperait, dans l'échelle étiologique de Ja fréquence, le troisième rang. Sur 121 cas de
tétanos traumatique, le plus grand nombre est dû aux bles- | eu: se -’sures des extrémités, en second lieu, viennent celles de la .: face; et en troisième, les lésions de la parturition (29 cas, . soit 25 0/0 environ). Il en est de même à Ceylan, Bajon nous a fait connaître la fréquence du tétanos en général à “la Guyane. Il parait être assez commun aux Etats-Unis : les revues médicales américaines en fournissent de nom- .breuses observations.
De tout temps, on a dit que les £ gens nerveux, à Paie
(1) JaccouD. Hevué clin. hebdo, Gaz. des hôpit: 1886, n° 4,
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tion sèche et irritable y seraient particulièrement exposés. ÎLest certain que dans un certain nombre de nos observations, nous trouvons que les femmes étaient entachées : d'hystérie, d’épilepsie, d’alcoolisme ou d’affections anémiantes telles que: tuberculose, fièvres intermittentes, etc.
Les émotions morales jouent-elles un rôle prédisposant ? Nous sommes porté à le croire d’après une observation ‘du docteur Parrisis (1) d'Athènes, qui rapporte qu’une femme fut atteinte du tétanos à la suite d’une fayeur causée par une querelle de soldats.
Les climats chauds, torrides, surtout ceux qui appartiennent à la zône maritime intertropicale, fournissent des cas de tétanos nombreux. Plus on monte en latitude, plus il devient rare. Ainsi, en Russie, il est peu fréquent.
C’est pendant les mois de mars, avril, septembre et octobre, que le tétanos paraît être le plus fréquent, Sous ce rapport, nos observations, dans les cas où l’époque de la maladie est signalée, sont d'accord avec ce que disent les auteurs, au sujet du tétanos traumatique. (Observations I, IT, I, XIV,'X VII, XIX.)
Le froid et l'humidité sont des facteurs importants de “Vétiologie du tétanos. Le docteur Pitre-Aubenais (2) croit «qu’il se produit, alors que les lochies et la transpiration cutanée sont brusquement supprimées, par une vive impression du froid et de l’humidité, telle que celle qui résulte de l'immersion des extrémités supérieures ou inférieures dans l’eau froide, la marche à pieds nus sur sol un mouillé par
(1) In thèse de Lardier. Paris, 1874.
(2) Prrne-Atsenais. Journal de méd..et.de chir.1872.
les eaux pluviales, ct l’ingestion d’eau très froide, » Dans l'observation de Blachez, la malade était blanchisseuse ; dans notre observation personnelle, la malade était allée laver le jour où éclata le tétanos; mais ici, le cas n’est pas net : la malade avait en effet, au préalable, un peu de gêne dans la mastication.
L'influence réfrigérante des vents et des courants d’air et les variations de température seraient surtout funestes lorsque le corps est en transpiration.
Le tétanos est moins fréquent dans les maternités qu'à la ville, et moins à la ville qu'à la campagne, où l’on viole plus facilement les règles de l'hygiène. Les maisons y sont basses, humides, et les malades, souvent, marchent pieds nus sur le sol.
Le tétanos, pour tous les anciens auteurs, était d’origine tellurique. Le fait est exact, l'interprétation de la cause était seule fausse. Le solest, en effet, tétanigène, ce qui nous explique, en y joignant, il est vrai, la mauvaise hygiène où elles vivent, pourquoi les femmes, travaillant la terre, les.paysannes, les maraîchères, sont plus exposées que les citadines à contracter le tétanos après l'avortement ou l'accouchement,
En outre, il est certains terrains qui jouissent à un haut degré de ce pouvoir tétanigène; les Nouvelles-Hébrides, la Guyane, à Paris même, la butte Montmartre (M. le docteur Duguet). La malade de notre observation personnelle habitait Montmartre, et chez elle on ne trouvait rien au point de vue étiologique. Peut-être faut-il chercher là la cause de son affection.
L'influence. tétanigène du sol n’est d’ailleurs pas due à
l'humidité ni au refroidissement, mais à la présence des agents infectieux. M. le docteur Gaucher a bien voulu nous communiquer le fait suivant : Une femme ayant couché dehors pendant une nuit, est amenée à l'hôpital de la Cha- ‘rité, salle Beau, en septembre 1888, avec des symptômes de tétanos dit a frigore, auquelelle succombe. Cette femme, qui avait avec elle un enfant de quatre ans, est placée à la crèche, son enfant est conduit le lendemain au dépôt des Enfants assistés. Dans le lit voisin, se trouvait une femme avec son enfant âgé de trois semaines : trois jours après, cet enfant est pris de convulsions tétaniformes auxquelles 1l saccombe en quarante-huit heures. Une inoculation est faite avec le centre du bulbe de la femme morte de tétanos a frigore dans l’aine d’un lapin : deux mois après, le lapin succombe dans un arcès de convulsions généralisées. Nous ne voulons tirer aucune conclusion de ce seul fait expérimental, qui nous à semblé néanmoins intéressant à signaler; mais nous retenons surtout à l'appui de l’origine infectieuse commune de toutes les formes de tétanos, la contagion de la femme à l’enfant : un tétanos a /rigore ayant donné naissance à un tétanos du nouveau-né. Nous devons ajouter toutefois que la plaie ombilicale de l’enfant paraissait déjà cicatrisée.
La contamination est en effet un dernier mode pour les femmes, de contracter le tétanos. Dans un cas, nous voyons une malade qui, présentant quelques symptômes septicémiques, avait été curettée, être prise à la suite de tétanos. Ne faut-il pas incriminer les instruments et les doigts de l'opérateur? Dans d’autres cas, le fait est net.
Une sage-femme contamine une accouchée par un toucher vaginal, après avoir donné des soins à un enfant atteint de
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trismus dont elle avait pansé la plaie ombilicale (Heinricius). Tel encore le cas d'Amon. Il venait de soigner un ouvrier qui avait été atteint de tétanos dont il mourut. Le lendemain même, Amon dut assister une parturiente et pratiquer, chez elle, la délivrance artificielle. Malgré une désinfectation minutieuse des mains, cette femme présenta, le neuvième jour de ses couches, des symptômes de trismus et succomba cinq jours après.
