TRAITEMENT

Ici, plus que jamais, nous croyons pouvoir dire qu’en matière de thérapeutique il n’y a rien d’absolu. Appelé auprès d’une femme en travail chez laquelle un thrombus vient de se produire, l’accoucheur devra faire tous ses efforts pour bien préciser les indications, car c'est à elles qu'il devra se conformer, modifiant le traitement suivant le cas.

Ces indications ne sont pas nombreuses ni également diffciles à remplir.

Lorsque le thrombus est peu volumineux, sans fluctuation, les craintes sont minimes ; si la tête ne peut pas sortir d’ellemême, le forceps aidera la nature et son application est inoffensive. Il suffit de savoir que, dans ces cas relativement heureux, on ne doit jamais temporiser, parce que la tumeur peut s'agrandir sous l'influence de la persistance de la pression et d'efforts violents. La tête fœtale exerce, en effet, au-dessus du point où la rupture vasculaire s’est faite, une compression comparable, comme le dit Jacquemier, à la ligature posée sur le bras pour l'opération de la saignée.

Si l’on tarde de terminer l'accouchement, surtout lorsque la fluctuation est manifeste au point de ne. pouvoir compter sur [a présence des caillots bouchant l'orifice des vaisseaux, on court le risque d’aggraver la situation de la femme et de compromettre la vie de l'enfant.

Lorsque, au contraire, le thrombus est assez volumineux pour que, de suite, on comprenne qu'il est nécessaire de le supprimer, deux questions se posent à l'esprit du praticien.

AUS Er Comment enlever l'obstacle? À quel moment faut-il l'enlever ?

Mais, avant d'essayer de résoudre ces deux questions si controversées, ilnous convient d'en poser une troisième, sur laquelle M*° Sasonoff, pour. la première fois, a cru devoir attirer l’attention, dans son remarquable travail, qui a paru dans les Annales de gynécologie de décembre 1884. Quelle conduite fautil suivre quand l’hématome apparaît dans l'intervalle de Ja naissance de deux fœtus ? Inutile de faire ressortir tout l’intérêt de cette question, si nous rappelons que l'accouchement gémellaire est une des causes du thrombus. Convient-il d'intervenir activement, ou est-il préférable de confier aux seuls efforts de la nature le soin d’expulser le second fœtus à travers le conduit vaginal obstrué par la tumeur ? S'appuyant sur un cas d’hématome survenu dans la naissance de deux jumeaux, M"° Sasonoff se permet les réflexions suivantes, que nous croyons devoir reproduire en quelques mots : « Éviter autant que possible l’incision de l’hématome, à moins qu'il ne rende impossible la naissance du second fœtus; dès qu'il existe la moindre apparence de la formation d’un thrombus, il est sage de hâter la terminaison de l’accouchement par un procédé quelconque. La version et l'extraction du second enfant sont susceptibles de recevoir une large application, d’autant plus que la sortie du premier fœtus mflue favorablement sur la dilatation de l’orifice et facilite l'introduction de la main dans les voies génitales. »

Malheureusement, les éléments dont nous disposons jusqu'à présent ne sont pas assez complets pour qu’on puisse donner une solution définitive à une question aussi délicate.

Revenons au cas moins rare où l’hématome survient dans la grossesse simple. fci, avons-nous dit, deux points importants à discuter.

Fo Je

() Comment enlaner l'obstacle?

4 + . Es nan Les moyens sont nombreux. On peut se servir du doigt, du

bistouri ou du trocart. Il n'importe pas peu cependant que ce soir un ou l’autre de ces moyens que l’on emploie. | Ilest des cas où le doigt seul suffira pour donner issue à

. certaine quantité de sang, lorsque, par exemple, un point de la poche est gangréné, ee que l'issue doit se faire tôt ou tard par ce point-là. ; .

Quelquefois, une petite incision suffira’; d’ autres fois, elle

devra. mesurer toute la longueur de Ja db pour qu’on puisse la débarrasser en partie du caillot qu’elle contient.

A l’aide de l’aspirateur, on à pu aussi évacuer le sang d'une tumeur dans laquelle des caillots n'étaient point encore formés. Cependant, nous ne “conséillerons pas l’emploi de cet.

instrument, que nous reconnaissons si utile lorsqu'il s'agit de confirmer le diagnostic. En effet, si le sang est coagulé, l'aspiration sera impossible; en outre, cette aspiration pourra

nuire, Si | Je sang est purs en provoquant u un nouvel épanchement. À

Cet accident, dit M. Perreymond, s'explique par ie » vide que l'aspiration produit dans la cavité, et qui amène __» la congestion des vaisseaux primitivement ouverts et le » déplacement des caillots qui les oblitèrent. ___» C'est ce qui se produisit chez la malade dont le professeur » Charles a publié l’observation. Cet accoucheur estime qu’il | ee » serait préférable, pour obvier à cet inconvénient, de faire * » une ponction aspiratrice avec un trocart de volume moyen, » puis d’injecter une solution forte d'acide phénique, qui pré- » viendrait la congestion et la décomposition consécutives, et » resterait emmagasinée dans la tumeur, en obturant l’ouver- È » ture de la ponction au moyen d’un tampon phéniqué. » :

MT purs

Quoi qu'il en soit, rien ne nous paraît plus pratique qu’une « incision large avec pansement antiseptique.

(b) À quel moment faut-il enlever l'obstacle ?

{cila dissussion est moins simple, et les pote sont tout à fait contradictoires.

Les uns disent d'attendre et de « n'intervenir avec le bis-

touri que quand on y sera absolument forcé. » C'est la théorie de M. Hervieux. |

Les autres veulent l’incision immédiate dès que le thrombus apparait (Velpeau).

Les partisans de l’incision immédiate invoquent les raisons suivantes, que nous trouvons dans Charpentier

1. Nécessité de supprimer l’obstacle pour permettre l’accouchement.

2. L'expectation trop prolongée expose à l'extension de l'épanchement.

3. Les retards apportés à l'intervention ne préviennent pas toujours l’hémorragie.

4. L'incision immédiate soustrait les malades à la stagnation des caillots, et par suite aux dangers de la DOMe et de ses conséquences.

Les partisans de l’expectation, Hervieux entre autres, répondent

1. La tête fœtale pourra aplatir les caillots, les refouler, et le forceps pourra toujours remédier à la sortie trop tardive de cette Lête.

2. Les thrombus intra-pelviens sont chose rare et il n’y a pas lieu de faire Courir à la femme un danger réel, pour éloigner un danger sinon imaginaire, du moins peu probable.