CHAPITRE VII

Traitement

Le traitement est à envisager à deux périodes :

a) Avant l’expulsion de l'enfant, ce qui est assez Tes =

b) Après l'accouchement.

I. —— Nous avons recueilli quatre observations (1, VIT, VII, IX) dans lesquelles le thrombus s’est produit et manifesté avant l'accouchement. Dans deux cas (Obs. VIT et VII, le thrombus, sous les efforts d'expulsion, se ruptura avant qu'on ait eu le temps d'intervenir.

Dans une troisième observation (Obs. IX), dans la crainte que le thrombus ne fut une gêne importante à l'issue de l'accouchement, l’accoucheur a pratiqué d’abord l'incision de la tumeur. Puis l'accouchement s'est terminé seul sans autre incident.

Enfin, dans l'observation II, un volumineux thrombus vulvo-vaginal, qui s'était produit avant

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l'accouchement, paraît avoir été la cause de l'arrêt du travail et a présenté un véritable obstacle à l'expulsion du fœtus. De longues heures se sont écoulées en attendant qu'on puisse porter secours à la malade et l'enfant est mort pendant cette période, alors qu'il est très probable qu’un accouchement un peu hâtif, soit spontané, soit par intervention, aurait sauvé ce dernier. Une application de forceps pratiquée à ce moment à amené la rupture du thrombus.

Il semble bien que, dans les cas où le thrombus précède l’accouchement, il soit voué pour ainsi dire à la rupture et, dans ces conditions, le traitement de choix paraît être l’incision et l'évacuation de la poche, dès qu'elle est nettement constatée et surtout si elle est assez volumineuse pour opposer un obstacle sérieux à l’accouchement.

. IT. — Le traitement du thrombus vulvaire postpartum vise deux cas essentiellement différents, suivant que la poche hématique est ouverte ou ferniée.

1° Si le thrombus est ouvert sur sa facé interne et présente un orifice plus où moins étendu par où se produit une petite hémorragie, il n'Y à alors aucune discussion possible. Il faut par cette ouvertüre — au besoin plus où moins agrandie par une petite incision surajoutée — évacuer lé thromibus de tous les caillots qu'il renferme. 11 se produit alors, dans la poche, une hémorragie d'importance variable, suivant la quantité et le calibre des vaisseaux ouverts. [l suffit alors de mettre en jeu tous les moyens d'hémostase pour arrêler cette hémorragie.

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Cette hémostase ne peut pas être faite dans la pro-

fondeur de Ia poche : l'hémorragie se produit habi-

tüellèment en nappe et on ne peut songer à pincer les vaisseaux. Le plus simple moyen est de tämponfier l'intérieur de la cavité avec une mèche de gaze Stérilisée un peu serrée. Cette mèche est enlevée au bout de vingt-quatre heures; généralement, l'hémorragie est complètement arrêtée ét la cicatrisation du thrombus poursuit son cours.

Ce moyen semble être préférable à celui, employé parfois, qui consiste à faire un tamponneinent vaginal $erré et complet de tout le vagin, de façon à appliquer l’une contre l’autre les deux parois de la poche évacuée.

2° Le thrombus vulvaire est complètement fermé. Trois moyens de traitement se présentent à l'esprit :

a) L’expectative prolongée dans l’espéränce d’une résorplion totale du thrombus ;

b) La ponction du thrombus :

c) L’incision suivie du curage de là poche.

a) Expectative prolongée. — L’expectative prolonoée aboutit, pour ainsi dire, fatalement à une disparilion progressive de la tuméfaction. Le sang élant enfermé dans une poche étanche, il est peu à redouter, malgré le voisinage de cavités septiques comme le rectüim, que cet hématome passe spontanément à la suppuration.

Mais l’expectative ainsi conçue demande, pour

aboutir à la guérison complète, un temps extrèmement long. L’accouchée est immobilisée pendant plusieurs semaines et il y a toujours un intérêt plus ou moins immédiat à chercher à lui rendre son activité normale dans le minimum de temps. Le plus souvent, pendant longtemps, elle conservera au niveau de la région vulvaire, un noyau dur de fibrine concrétée qui ne disparaîtra qu'’ävec le temps.

Dans le cas que nous avons observé et dans le but de surveiller la rapidité de [a résorption, cette première idée a été envisagée pendant quelques jours. Mais il a été constaté, qu’au bout de douze jours,: si les phénomènes d’ecchymose, d'infiltration œdémateuse de la région anale et périnéale avaient en grande partie disparu, la tumeur gardait, à peu de choses près, le volume qu’elle avait au début, et l’impression se cégageait très nette que la disparition totale serait extrêmement longue. C’est alors qu'un nouveau moyen de traitement fut envisagé.

b) Ponction. —— La ponction avec une aiguille un peu grosse, aseplique, peut être essayée pour activer la résorption de la tumeur. Celle-ci, en effet, contient au milieu de caillots plus ou moins concrétés une quantité assez importante d’un sang .fluide, noir, résiné, Mais elle est insuffisante pour évacuer les caïllots eux-mêmes el, d'autre part, malgré les soins aseptiques dont on peut l’entourer, elle est très facilement l’amorce d’une infection des caillots et d’une suppuration de l’hématome.

Dans notre observation, ce moyen à été pratiqué

à titre d'essai et a été suivi à bref délai d’une légère réapparition des phénomènes douloureux et d’une ascension thermique à 38° et 38°5. La ponction parait done un moyen insuffisant et dangereux et elle doit être complètement éliminée du traitement.

c) Incisiôn de la poche et évacuation des caillots. —— C'est là indiscutablement le traitement de choix qu'il faut appliquer à cette affection. Le seul point à examiner est la date de l'intervention. Doit-on inciser immédiatement après la formation du thrombus, dans les heures qui suivent l'accouchement, ou a-t-on avantage à attendre, par exemple, vingt-quatre heures pour éviter, dans la plus large mesure, les phénomènes d'hémorragie par ouverture des vaisseaux de la poche ?

L'incision immédiate a pour avantages de supprimer la phase de phénomènes très douloureux qui correspond à la surdistension progressive du thrombus et de mettre la malade dans des conditions de

, Maximum de rapidité de guérison. I n'y a aucun inconvénient majeur à l’adopter el, surtout si l’on est dans des conditions opératoires favorables, on peut très bien la pratiquer ex-temporairement.

Mais si ces conditions n'existent pas (exemple accouchement à domicile), il paraît préférable de pratiquer cette incision au bout de vingt-quatre heures ; en premier lieu, pour avoir le temps de s'organiser et de se procurer les moyens de pansement utiles, et aussi et surtout, parce qu’au cours de cette expectative de vingt-quatre heures, les vaisseaux qui